სტატიები

Oneota II AN -85 - ისტორია

Oneota II AN -85 - ისტორია



We are searching data for your request:

Forums and discussions:
Manuals and reference books:
Data from registers:
Wait the end of the search in all databases.
Upon completion, a link will appear to access the found materials.

ონეოტა II
(AN-85: დპ. 775 (ფ.), 1. 168'6 ", ბ. 33'10"; დრ. 10'9 "; ს. 12 კ .; cpL 46; ა. 1 3"; cl კოჰო)

Oneota (AN-85), თავდაპირველად დანიშნული YM-110, დაარსდა 1944 წლის 9 თებერვალს საზღვაო რკინისა და გემთმშენებლობის კომპანიის მიერ, დულუტი, მინ. სახელად ონეოტა, 1944 წლის 26 თებერვალი დაიწყო 1944 წლის 27 მაისს- სპონსორი იყო ქალბატონი პიტერ ს. რუდი და დაავალა 1945 წლის 12 მარტს, მეთაურობდა ლეიტენანტი რობერტ ვ. მორგანი.

1945 წლის 10 აპრილს ონეოტა ორთქლით გაემგზავრა უმაღლესი ტბისკენ, წმინდა ლოურენისა და ატლანტიკის მიმართულებით. ბოსტონში ჩავიდა მაისის დასაწყისში, იგი დარჩა სამხრეთ ახალი ინგლისის წყლებში ერთი თვის განმავლობაში, შემდეგ გაემგზავრა წყნარი ოკეანის მიმართულებით. 1945 წლის 25 ივლისიდან 1946 წლის 21 იანვრამდე იგი მუშაობდა დასავლეთ სანაპიროზე საზღვაო ქსელიდან, ტიბურონი, კალიფორნია. 29 იანვარს იგი ჩავიდა პერლ ჰარბორში 2 თვის განმავლობაში.

დაევალა JTU 1.2.7 სამაშველო ჯგუფს ოპერაცია "გზაჯვარედინზე" მარტში, იხილეთ ორთქლზე ბიკინისთვის 22 -ში. იქ, 2 აპრილს, მან ჯოლი შეასრულა თავისი სამუშაო ჯგუფის სხვა წევრებისათვის, რათა მოემზადებინათ ახლომდებარე წყლები ატომური ცდებისათვის აბელ და ბეიკერი. ივლისამდე მან დაამყარა ჯავშნები და დაეხმარა სამიზნე გემების მოწყობაში. 1 და 25 ივლისის ტესტების შემდეგ, მან მონაწილეობა მიიღო სამაშველო ოპერაციებში და 26 აგვისტოს გაემგზავრა კვაჯალეინსა და გუამში. 13 სექტემბრიდან 15 ოქტომბრის ჩათვლით მან გაიარა გუამსა და როტას შორის, შემდეგ აღმოსავლეთით გაემგზავრა შეერთებული შტატებისთვის. პერლ ჰარბორსა და სან ფრანცისკოში ყოფნის შემდეგ, იგი ჩავიდა სან დიეგოში, 1947 წლის 26 იანვარს, ინაქტივაციისთვის. 6 თებერვლიდან დათხოვნილი, ის დარჩა სან დიეგოში, როგორც წყნარი ოკეანის სარეზერვო ფლოტის ერთეული, სანამ არ გადავიდა საზღვაო ადმინისტრაციის ეროვნულ თავდაცვის სარეზერვო ფლოტში და შეიქმნა სუისუნის ყურეში 1962 წლის 7 ნოემბერს, სადაც ის რჩება 1970 წლამდე.


შერჩევითი საბეჭდი მანქანა

IBM ® Selectric საბეჭდი მანქანა იყო რადიკალური ინოვაცია, რომელმაც მთლიანად შეაფერხა ბიზნეს საბეჭდი მანქანების ბაზარი. მან შეცვალა სიჩქარე, სიზუსტე და მოქნილობა, რომლითაც ადამიანებს შეეძლოთ დაწერილი სიტყვის გამომუშავება და ხელი შეუწყო გზას საბეჭდი მანქანის კლავიშების გამოყენებისთვის, როგორც ადამიანების კომპიუტერთან ურთიერთობის ძირითად მეთოდს.

სელექციური საბეჭდი მანქანა

Selectic საბეჭდი მანქანა, რომელიც ამოქმედდა 1961 წელს, იყო ღამის ჰიტი. ”[Selectric] - ის გაყიდვები პირველ 30 დღეში აღემატებოდა პროგნოზს ექვსი თვის განმავლობაში. ჩვენს ფილიალში მივხვდით, რომ 50 ან 60 გავყიდით და 500 -დან 600 -მდე გავყიდეთ, ” - განუცხადა IBM- ის გამყიდველმა ჯონ ვინლოვმა USA Today 1986 წელს საბეჭდი მანქანის 25 წლის იუბილესთან დაკავშირებით სიუჟეტისთვის. საწარმოო ქარხანა პირველ წელს 20,000 სელექტრული საბეჭდი მანქანის დამზადებას გეგმავს. 1961 წლის ბოლოსთვის მათ ჰქონდათ შეკვეთები 80,000 -ზე. 1986 წლისთვის კი 13 მილიონზე მეტი შერჩევითი საბეჭდი მანქანა გაიყიდა. 25 წელზე მეტი ხნის განმავლობაში, სელექტრიკი იყო საბეჭდი მანქანა, რომელიც ნაპოვნი იყო უმეტეს საოფისე მაგიდებზე.

2800 ნაწილისგან, ბევრი ნულიდან იყო შემუშავებული, Selectric იყო რადიკალური წასვლა IBM– ისთვისაც, რომელიც საბეჭდი მანქანების ბიზნესში იყო 1930 – იანი წლებიდან და უკვე ბაზრის ლიდერი იყო. შვიდი წელი დასჭირდა წარმოებისა და დიზაინის გამოწვევების შემუშავებას, სანამ პირველი Selectric გასაყიდად მზად იქნებოდა.

სელექტრული საბეჭდი მანქანის ინოვაციის ფიზიკურ ცენტრში იყო გოლფის ბურთის ფორმის ტიპი, რომელმაც ჩაანაცვლა ჩვეულებრივი საბეჭდი მანქანის კალათა ტიპის ბარები. დიზაინმა აღმოფხვრა სწრაფი აკრეფის უბედურება: ჩაკეტილი ტიპის ბარები. დაბლოკვის გარეშე, მანქანების მანქანების სიჩქარე და პროდუქტიულობა გაიზარდა.

გოლფის ბურთის აკრეფის ელემენტი შემუშავებულია საინჟინრო ჯგუფის მიერ, რომელსაც ხელმძღვანელობს ჰორასი "ბუდ" ბეტი. გუნდის წევრებმა, Selectic– ის 1961 წლის რეკლამის თანახმად, „დაიწყეს ძებნა დავიწყებით საბეჭდი მანქანების დიზაინის გასული ორმოცდაათი წლის განმავლობაში“. პირველი ტიპის თავის დიზაინი უფრო სოკოს ჰგავდა, მაგრამ ბიტის ხელმძღვანელობით, IBM- ის ინჟინერმა ჯონ ჰიკერსონმა შეცვალა ტიპის თავი მისი სფერული კონფიგურაციისკენ.

დიზაინში კიდევ ერთი ინოვაცია-ცვალებადი შრიფტი-ნასესხები იყო საუკუნის მიჯნაზე არსებული მოდელისგან, ბლიკენსდერფერ საბეჭდი მანქანა. მიუხედავად იმისა, რომ ეს არ არის დოკუმენტირებული, ითვლება, რომ სელექტრული სახელი შთაგონებულია ელექტრული საბეჭდი მანქანის ამ ცვლადი შრიფტის შერჩევის დამატებით. გოლფის ბურთის ურთიერთშემცვლელობით, სელექტრიკმა შესაძლებელი გახადა სხვადასხვა შრიფტების, მათ შორის დახრილი, სამეცნიერო აღნიშვნისა და სხვა ენების შეცვლა. 1964 წელს პერსონაჟების შესანახად მაგნიტური ლენტის სისტემის დამატებით, მაგნიტური ლენტის სელექციური საბეჭდი მანქანა (MT/ST ) მოდელი გახდა პირველი, თუმცა ანალოგური, სიტყვა-დამმუშავებელი მოწყობილობა.

Selectric– ის ესთეტიკურ დიზაინს ევალებოდა ელიოტ ნოიესი, არქიტექტორი და სამრეწველო დიზაინერი, რომელიც 21 წლის განმავლობაში მუშაობდა IBM– ის კონსულტანტი დიზაინის დირექტორად. მის მიერ შექმნილი ელეგანტური, გამრუდებული ფორმა ასრულებდა სელექტრული საბეჭდი მანქანის გამორჩეულ ფუნქციას: გოლფის ბურთი, რომელიც გვერდზე გადავიდა, აღმოფხვრა ვაგონების ტრადიციული დაბრუნება. ეს საშუალებას აძლევდა სელექტიკოსს იმუშაოს უფრო მცირე ნაკვალევზე და გახსნა შესაძლებლობები ახალი პროფილისთვის. შერჩევისთვის ნოიესმა გამოიყენა იტალიაში ოლივეტის საბეჭდი მანქანების სკულპტურული თვისებები. შედეგი იყო დაპატენტებული, მუდმივი ფორმა და მაღალი წყლის ნიშანი IBM– ის სამრეწველო დიზაინისა და პროდუქტის ინოვაციისთვის. "მწერლის მანქანა თუ იყო ოდესმე", - აღნიშნა ჯეინ სმაილიმ მწერლები წერაზე, ტ. II

ნაკლებად ცნობილია შერჩევითი საბეჭდი მანქანის როლი, როგორც კომპიუტერის ერთ-ერთი პირველი ტერმინალი. მიუხედავად იმისა, რომ პერსონალურ კომპიუტერებს, პორტატულ კომპიუტერებს და ტექსტის დამუშავების პროგრამულ უზრუნველყოფას შესაძლოა ქაღალდის საბეჭდი მანქანა გადაეცა მეოცე საუკუნის არტეფაქტზე, Selectric იყო საფუძველი კლავიატურის შეყვანისთვის რევოლუციურ IBM System/360– ზე. Selectric– ის შეცვლილი ვერსია, სახელწოდებით IBM 2741 ტერმინალი, ადაპტირებული იყო System/360– ში ჩასართავად და ინჟინრებისა და მკვლევარების ფართო სპექტრს მისცა საშუალება დაეწყოთ საუბარი და ურთიერთქმედება მათ კომპიუტერებთან.

ჯერ კიდევ IBM კომპიუტერის მეცნიერ ბობ ბემერისთვის, Selectric წარმოადგენდა "ჩემს ცხოვრებაში ერთ -ერთ უდიდეს პროფესიონალურ წარუმატებლობას". ბემერი იყო პიონერი ინფორმაციის სტანდარტული კოდის ინფორმაციის გაცვლისთვის, ან ASCII, რომელიც ჯერ კიდევ განსაზღვრავს ანბანს კომპიუტერებისთვის. როდესაც Selectric– ის პროტოტიპები უკვე იწარმოებოდა IBM– ის საბეჭდი მანქანის ქარხანაში, ლექსინგტონში, კენტუკი, ბემერმა გადახედა სელექტრული საბეჭდი მანქანის სპეციფიკაციებს. მისთვის, სელექტრიკი გააკეთებდა კომპიუტერის ბუნებრივ კლავიატურას. ის ამტკიცებდა, რომ ტიპის ბურთი უნდა შემუშავებულიყო ASCII– ისთვის საჭირო 64 სიმბოლოს ნაცვლად, ვიდრე საბეჭდი მანქანის სტანდარტი 44. ეს შედარებით ადვილი გახდის კომპიუტერის შეყვანის სელექტრიკის გადაყვანას. პასუხი, როგორც ბემერს ახსოვს, იყო დამამცირებელი. შედეგად, სელექტრიკი არასოდეს ლაპარაკობდა ASCII– ზე, სამაგიეროდ იყენებდა უნიკალურ კოდს, რომელიც დაფუძნებულია გოლფის ბურთის დახრისა და ბრუნვის ბრძანებებზე. მიუხედავად იმისა, რომ ბემერმა ეს განიხილა როგორც მისი წარუმატებლობა, ინჟინრებმა განაგრძეს სელექტრული საბეჭდი მანქანების გაყალბება, რათა გამოეყენებინათ როგორც პირველი თაობის კომპიუტერის კლავიშები და შემავალი მოწყობილობები.

1971 წელს გამოვიდა Selectric II, უფრო მკვეთრი კუთხეებითა და კვადრატული ხაზებით, ასევე ახალი მახასიათებლებით, როგორიცაა "სიმაღლის" შეცვლის შესაძლებლობა 10 -დან 12 სიმბოლომდე ინჩზე და 1973 წლიდან დაწყებული, ლენტით შეცდომების გამოსასწორებლად. საბოლოო მოდელი, Selectric III, გაიყიდა 1980-იან წლებში, ტექსტის დამუშავების უფრო მოწინავე შესაძლებლობებით და 96-სიმბოლოიანი ბეჭდვის ელემენტით. მაგრამ მას შემდეგ, რაც პერსონალური კომპიუტერები და დაისის ბორბლიანი პრინტერები დომინირებდნენ, Selectric ბრენდი 1986 წელს გადადგა.


პატრიკ ტროიანო, MoMM2c – მეორე მსოფლიო ომის ეპოქის წევრი

პატრიკ ტროიანო, წარმოშობით კერიდან, ოჰაიო, ჩაირიცხა საზღვაო ძალებში 1942 წლის აგვისტოში. ის დაესწრო ჩატვირთულ ბანაკს ილინოისის დიდი ტბების საზღვაო ბაზის მახლობლად და აცხადებდა სამსახურს კალვერტი 1942 წლის 1 ოქტომბერს. იგი იმყოფებოდა გემზე კალვერტის ექსპლუატაციაში გაყვანა, რაც მას ფიცრის მფლობელად აქცევს. ბორტზე ყოფნის დროს ის მსახურობდა მეხანძრე (F) და საავტომობილო მანქანა (MOMM). ჯონ რეგანის თქმით, თანამემამულე მეპატრონე, პატრიკი მსახურობდა A დივიზიონში და ჰქონდა მეტსახელი “Gizmo. ” პატრიკი დატოვა კალვერტი 1946 წლის დასაწყისში და შეუერთდა USS Oneota (AN-85) სან დიეგოში.

სან დიეგოში საზღვაო წყნარი ოკეანის ფლოტის შემადგენლობაში, მან განაგრძო სამსახური USS Oneota– ზე (AN-85) და ღირსეულად გაათავისუფლეს 1948 წლის ივლისში.

ომის შემდეგ პატრიკი დაბრუნდა გალიონში, ოჰ, სადაც მან დაიწყო საკუთარი სახლის მშენებლობა და შეინარჩუნა ფერმა. ის დაქორწინდა მარგარეტ მარტინზე, მის საშუალო სკოლის საყვარელზე და მათ შეეძინათ ორი შვილი, მაიკლი და ჯონი. ის მიწათმოქმედებას თამაშობდა, თამაშობდა გოლფს, მართავდა მოტოციკლს, თევზაობდა და მოგზაურობდა.

მისი ოჯახის თქმით, მას ბევრი არაფერი უთქვამს ომის დროს გატარებული დროის შესახებ, მხოლოდ იმის თქმა, რომ ის არ აპირებდა სიცოცხლე გაეფლანგა იმის ცოდნით, რომ სხვები დაიღუპნენ და მან ეს არ გააკეთა. მან თქვა, რომ თუ ის გარდაიცვალა მოქმედებაში, ის მოისურვებს მათ, ვინც გადარჩა, სიცოცხლე სრულად.

სამწუხაროდ, პატრიკი გარდაიცვალა 2010 წელს. მისი ნეკროლოგი ხელმისაწვდომია აქ: http://www.masfh.com/obituary/Patrick-J-Troiano/Galion-OH/804586

პატრიკის შვილიშვილმა, ნატალიმ მოგვაწოდა ზემოთ მოყვანილი ინფორმაცია, ისევე როგორც ყველა ქვემოთ მოცემული ფოტო.

მიუხედავად იმისა, რომ გაურკვეველია, ქვემოთ მოყვანილი რომელიმე სურათი გადაღებულია ბორტზე კალვერტი, ისინი აქ გამოკრულია მისი სამსახურის სულისკვეთებით კალვერტი და მისი სამსახური ჩვენს ქვეყანას, როდესაც ის გვჭირდებოდა ყველაზე მეტად.

საზღვაო ძალების ისტორიის დეპარტამენტის თანახმად, ეს არის ორი ძალიან ცოტა ცნობილი სურათი USS Oneota (AN-85). ეს არის პატრიკის პირადი ფოტოსურათების კოლექციიდან, გადაღებული მაშინ, როდესაც ის ბორტზე მსახურობდა ომის შემდეგ.


აქ არის პატრიკის, მისი თანამოაზრეების და მისი მეგობრების სურათები საზღვაო ძალებში ყოფნის დროიდან. მიუხედავად იმისა, რომ გაურკვეველია, რომელიმე მათგანი გადაღებულია პატრიკის დროს ბორტზე კალვერტიგთხოვთ, შემატყობინოთ, თუ ამ ფოტოსურათში სხვა მამაკაცებს იცნობთ.


USS Calvert LCVPs ილუსტრაცია, D-Day, 1944 წ

მონაწილეების და გარდაცვლილთა ხსოვნისათვის, D-Day, 1944 წლის 6 ივნისი.

ესკადრილი/სიგნალის პუბლიკაციები ’ მეორე მსოფლიო ომის სადესანტო ხომალდი მოქმედებაში წიგნი არის კარგი წყარო მეორე მსოფლიო ომის დროინდელი სადესანტო და სადესანტო გემების შესახებ. ორი მათგანი კალვერტი ’ სადესანტო ხომალდი გამოჩნდება ამ წიგნის გარეკანზე, რომელიც ასახავს დაშვებებს ნორმანდიაში 6 ივნისს. სინამდვილეში, კალვერტი იყო წყნარი ოკეანეში 1944 წლის 6 ივნისს. ნებისმიერ შემთხვევაში, მშვენიერია მისი ნახვა კალვერტი ’ ნავები წიგნის ყდაზე.

LST 325ასევე გარეკანზე გამოსახული, მართლაც მონაწილეობდა ნორმანდიაში დაშვებაში. სათაური, რომელსაც თან ახლავს წინა გვერდი, აღნიშნავს: “ -25 და PA32-21) მიემართება LST პორტში. ორივე LCVP გადაეცა თავდასხმის ტრანსპორტს USS CALVERT (APA-32). ერთ -ერთი LCVP– ის მიერ მიწოდებული სასწრაფო დახმარების მანქანა მიდის სანაპიროზე. ამ სადესანტო ხომალდს შეუერთდა ასობით ხომალდი ოპერაციაში OVERLORD, მოკავშირეების შემოჭრა ჩრდილოეთ საფრანგეთში.

მიუხედავად იმისა, რომ ეს წიგნი აღარ არის აქტიურად დაბეჭდილი, გამოყენებული ასლები ხელმისაწვდომია Amazon- ზე და Half.com– ზე. ამ წიგნის შესახებ უფრო დეტალური ინფორმაცია შეგიძლიათ იხილოთ აქ.


დემენციის შვიდი ეტაპი

დემენციის შესახებ ერთ -ერთი ყველაზე რთული რამ არის ის, რომ უმეტეს შემთხვევაში დემენცია შეუქცევადი და განუკურნებელია. თუმცა, ადრეული დიაგნოზის და სათანადო მოვლის საშუალებით, დემენციის ზოგიერთი ფორმის პროგრესირების მართვა და შენელება შესაძლებელია. შემეცნებითი დაქვეითება, რომელიც თან ახლავს დემენციის მდგომარეობას, არ ხდება ერთდროულად - დემენციის პროგრესირება შეიძლება დაიყოს შვიდ მკაფიოდ განსაზღვრულ ეტაპად.

დემენციის სტადიების გაცნობა ხელს შეუწყობს ნიშნებისა და სიმპტომების იდენტიფიცირებას ადრეულ ეტაპზე, ასევე დაეხმარება დაზარალებულებს და აღმზრდელებს იცოდნენ რა უნდა ელოდონ შემდგომ ეტაპებს. რაც უფრო ადრე დიაგნოზირდება დემენცია, მით უფრო ადრე დაიწყება მკურნალობა.

ეტაპი 1: არანაირი შემეცნებითი დაცემა

დემენციის პირველი ეტაპი ასევე შეიძლება კლასიფიცირდეს როგორც ნორმალური ფუნქციონირების სტადია. დემენციის განვითარების ამ ეტაპზე პაციენტს საერთოდ არ აღენიშნება მეხსიერების რაიმე მნიშვნელოვანი პრობლემა, ან რაიმე შემეცნებითი დაქვეითება. დემენციის პროგრესირების 1-3 სტადია ზოგადად ცნობილია როგორც "პრემენსია".

ეტაპი 2: ასაკთან დაკავშირებული მეხსიერების დაქვეითება

ეს ეტაპი ახასიათებს მეხსიერების პერიოდულ დარღვევებს, რომლებიც ყველაზე ხშირად გვხვდება:

  • იმის დავიწყება, თუ სად მოათავსეს ობიექტი
  • ავიწყდება სახელები, რომლებიც ოდესღაც ძალიან ნაცნობი იყო

ხშირად, მეხსიერების ეს რბილი დაქვეითება მხოლოდ ნორმალური ასაკობრივი შემეცნებითი დაქვეითებაა, მაგრამ ის ასევე შეიძლება იყოს დეგენერაციული დემენციის ერთ-ერთი ადრეული ნიშანი. ამ ეტაპზე, ნიშნები ჯერ კიდევ პრაქტიკულად არ არის გამოვლენილი კლინიკური ტესტირების გზით. დემენციის ადრეული დაწყების შესახებ შეშფოთება უნდა წარმოიშვას სხვა სიმპტომებთან მიმართებაში.

ეტაპი 3: მსუბუქი შემეცნებითი გაუფასურება

მკაფიო შემეცნებითი პრობლემები იწყებს მანიფესტაციას მე –3 სტადიაზე. მე –3 ეტაპის დემენციის რამდენიმე ნიშანი მოიცავს:

  • ადვილად იკარგება
  • შესამჩნევად ცუდი შესრულება სამსახურში
  • ოჯახის წევრებისა და ახლო მეგობრების სახელების დავიწყება
  • წიგნში ან პასაჟში წაკითხული ინფორმაციის შეკავების სირთულე
  • მნიშვნელოვანი საგნების დაკარგვა ან არასწორი განთავსება
  • კონცენტრირების სირთულე

პაციენტები ხშირად იწყებენ რბილი და ზომიერი შფოთვის გრძნობას, რადგან ეს სიმპტომები სულ უფრო მეტად ერევა ყოველდღიურ ცხოვრებაში. პაციენტებს, რომლებიც შეიძლება იყვნენ დემენციის ამ სტადიაზე, რეკომენდებულია კლინიკური გასაუბრება კლინიკოსთან სათანადო დიაგნოზისთვის.

ეტაპი 4: მსუბუქი დემენცია

ამ ეტაპზე, ინდივიდებმა შეიძლება დაიწყონ სოციალურად გაყვანა და აჩვენონ ცვლილებები პიროვნებაში და განწყობაში. სიმპტომების უარყოფა, როგორც თავდაცვის მექანიზმი, ჩვეულებრივ გვხვდება მე –4 სტადიაზე. ქცევის საძიებელი მოიცავს:

  • მიმდინარე და/ან ბოლოდროინდელი მოვლენების ცოდნის დაქვეითება
  • სირთულეები იმახსოვრებს რაღაცებს პირადი ისტორიის შესახებ
  • შემცირებული ფინანსების მართვის, სამოგზაურო გეგმების მოწყობის უნარი და ა.შ.
  • დეზორიენტაცია
  • სირთულეები სახის და ადამიანების ამოცნობაში

მეოთხე ეტაპზე დემენცია, ადამიანებს არ უჭირთ ნაცნობი სახეების ამოცნობა ან ნაცნობ ადგილებში მოგზაურობა. თუმცა, ამ ეტაპზე პაციენტები ხშირად თავს არიდებენ რთულ სიტუაციებს სიმპტომების დასამალად ან სტრესის ან შფოთვის თავიდან ასაცილებლად.

ეტაპი 5: ზომიერი დემენცია

მე –5 სტადიის პაციენტებს სჭირდებათ გარკვეული დახმარება ყოველდღიური ცხოვრების განსახორციელებლად. მე –5 ეტაპის დემენციის მთავარი ნიშანი არის უმნიშვნელო დეტალების დამახსოვრების უუნარობა, როგორიცაა ახლო ოჯახის წევრის სახელი ან სახლის მისამართი. პაციენტებმა შეიძლება მოახდინონ დეზორიენტაცია დროისა და ადგილის შესახებ, გაუჭირდეთ გადაწყვეტილებების მიღება და დაივიწყონ ძირითადი ინფორმაცია საკუთარი თავის შესახებ, როგორიცაა ტელეფონის ნომერი ან მისამართი.

მიუხედავად იმისა, რომ ზომიერმა დემენციამ შეიძლება ხელი შეუშალოს ძირითად ფუნქციონირებას, ამ ეტაპზე პაციენტებს არ სჭირდებათ დახმარება ძირითადი ფუნქციებით, როგორიცაა აბაზანის გამოყენება ან ჭამა. პაციენტებს ასევე აქვთ უნარი დაიმახსოვრონ საკუთარი სახელები და საერთოდ მეუღლეებისა და შვილების სახელები.

ეტაპი 6: ზომიერად მძიმე დემენცია

როდესაც პაციენტი იწყებს შვილების, მეუღლის ან პირველადი აღმზრდელების სახელების დავიწყებას, ისინი, სავარაუდოდ, შედიან დემენციის მე –6 სტადიაზე და საჭიროებენ სრულ განაკვეთზე ზრუნვას. მეექვსე ეტაპზე, პაციენტებმა საერთოდ არ იციან თავიანთი გარემოცვის, არ ახსოვთ ბოლოდროინდელი მოვლენები და აქვთ დამახინჯებული მოგონებები მათი პირადი წარსულის შესახებ. აღმზრდელებმა და ახლობლებმა უნდა დაიცვან:

  • ბოდვითი ქცევა
  • ობსესიური ქცევა და სიმპტომები
  • შფოთვა, აგრესია და აჟიოტაჟი
  • ნებისყოფის დაკარგვა

პაციენტებმა შეიძლება დაიწყონ ხეტიალი, გაუჭირდეთ ძილი და ზოგიერთ შემთხვევაში განიცდიან ჰალუცინაციებს.

ეტაპი 7: მძიმე დემენცია

საავტომობილო უნარების დაკარგვასთან ერთად, პაციენტები თანდათან კარგავენ მეტყველების უნარს მე -7 სტადიაზე დემენციის დროს. დასკვნით ეტაპზე, როგორც ჩანს, ტვინი კარგავს კავშირს სხეულთან. მძიმე დემენცია ხშირად იწვევს ყველა სიტყვიერი და მეტყველების უნარის დაკარგვას. საყვარელი ადამიანები და აღმზრდელები უნდა დაეხმარონ ინდივიდს სიარულის, ჭამისა და აბაზანის გამოყენებისას.

დემენციის ადრეული სტადიების დადგენისას, თქვენ შეიძლება შეძლოთ სწრაფად მიმართოთ სამედიცინო დახმარებას და გადადოთ შემდგომი სტადიების დაწყება. მიუხედავად იმისა, რომ დემენციის უმეტესობა პროგრესულია, ზოგი შეიძლება შექცევადი იყოს, ზოგჯერ კი დემენციის მსგავსი პირობები შეიძლება გამოწვეული იყოს განკურნებადი ძირითადი ნაკლოვანებებით ან დაავადებებით. რაც უფრო მეტად იცნობთ ამ ეტაპებს, მით უფრო სწრაფად შეძლებთ რეაგირებას და დახმარების თხოვნას, როგორც თქვენთვის, ასევე საყვარელი ადამიანისთვის.

წყარო: გლობალური გაუარესების მასშტაბი პირველადი დეგენერაციული დემენციის შესაფასებლად


ონეოტა

ონეოტა არქეოლოგები აღნიშნავენ კულტურულ კომპლექსს, რომელიც არსებობდა აღმოსავლეთ დაბლობებსა და დიდი ტბების ტერიტორიაზე, ახლანდელი შეერთებული შტატების ტერიტორიაზე ახ.წ 900 წლიდან 1650 წლამდე ან 1700 წლამდე. ითვლება, რომ კულტურა გადავიდა სხვადასხვა მაკროსიუანში. პროტოისტორიული და ისტორიული პერიოდის კულტურები, როგორიცაა იოვეი. Ho-chunk– ის დიდი ხნის წინაპარი ჯერ კიდევ საბოლოოდ არ არის დემონსტრირებული.

Oneota ითვლება ზედა მისისიპის კულტურის მთავარ კომპონენტად. მას ახასიათებს გლობალური, ჭურვიანი ხასიათის ჭურჭელი, რომელიც ხშირად უხეშია ბოჭკოვანი. მას ხშირად ჰქონდა სფერული სხეული, მოკლე კისერი და/ან ბრტყელი ტუჩი. ზოგჯერ გემებს ჰქონდათ სამაჯურის სახელურები. დეკორაცია მოიცავს ტალღოვან და ზიგზაგის ხაზებს, ხშირად პარალელურად. უმეტესობა გაფორმებულია ჭურჭლის ზედა ნახევარზე. [1] ანალიტიკურად, კულტურა დაყოფილია სხვადასხვა საფეხურად ან ჰორიზონტზე. ზოგადად მიღებულია შემდეგი: ჩავარდნილი ჰორიზონტი (დაახლ. ახ. წ. 900-1000 წწ.), განვითარების ჰორიზონტი (დაახლ. ახ. წ. 1000-1300 წწ.), კლასიკური ჰორიზონტი (დაახლ. ახ. წ. 1300-1650 წწ.) (ადრე უწოდებდნენ ონეოტას ასპექტს) და ისტორიული ჰორიზონტი (პოსტ-კონტაქტი, საერთოდ 1650 წლის შემდეგ). გარდა ამისა, ონეოტას კულტურა გეოგრაფიულად იყოფა სტილისტური და სოციალურ-ეკონომიკური განსხვავებების საფუძველზე. ზოგიერთი ტრადიციაა ორრი, ლენგფორდი და ფიშერ-ჰუბერი.

Oneota- ს დიეტა მოიცავდა სიმინდს, ლობიოსა და გოგრას, ველურ ბრინჯს, თხილს, თევზს, ირემს და ბისონს, რომელიც განსხვავდებოდა რეგიონისა და ადგილის მიხედვით. [2]

შუა მისისიპიანთან ურთიერთობა არსებობდა, მაგრამ ჯერ არ არის გასაგები. განვითარდა თუ არა ონეოტა ადგილზე გვიან ვუდლენდის კულტურებიდან, იყო ინვაზიური, იყო შუა მისისიპიელი ხალხების (პროტო) ახლო გავლენის შედეგი, ან იყო მათი ნაზავი, არ არის ნათელი.


საბავშვო ლიტერატურის ღირებულება

ბავშვებისთვის ყველა სახის ლიტერატურის ხელმისაწვდომობა ძალზე მნიშვნელოვანია მათი წარმატებისთვის. პედაგოგები, მშობლები და საზოგადოების წევრები უნდა დაეხმარონ მოსწავლეებს კითხვისადმი სიყვარულისა და ვნების გამომუშავებაში. ლიტერატურის კითხვა არა მხოლოდ მნიშვნელოვანია შემეცნებითი უნარების გამომუშავებისათვის, რათა შეძლოს წარმატების მიღწევა სკოლაში ან სამუშაო გარემოში, არამედ ის ფასეულია სხვა მიზეზების გამოაც. მიუხედავად იმისა, რომ არსებობს უამრავი ღირებულება ბავშვების ლიტერატურაში გამოვლენისას, დონა ნორტონი (2010) ასახავს ლიტერატურის ღირებულებას ახალგაზრდებისთვის თავის წიგნში „ბავშვის თვალით“.საბავშვო ლიტერატურა მნიშვნელოვანია, რადგან ის აძლევს სტუდენტებს შესაძლებლობას უპასუხონ ლიტერატურას, აძლევს სტუდენტებს საკუთარი კულტურული მემკვიდრეობის და სხვათა მემკვიდრეობის შესახებ, ეხმარება სტუდენტებს განავითარონ ემოციური ინტელექტი და კრეატიულობა. ის გადასცემს მნიშვნელოვან ლიტერატურას და თემებს ერთი თაობიდან მეორეზე.

პირველი ღირებულება, რომელიც უნდა აღინიშნოს, არის ის, რომ ბავშვთა ლიტერატურა მოსწავლეებს აძლევს შესაძლებლობას უპასუხონ ლიტერატურას და ჩამოაყალიბონ საკუთარი მოსაზრებები ამ თემაზე. ეს აძლიერებს შემეცნებითი განვითარების დომენს, რადგან ის ხელს უწყობს ლიტერატურაზე ღრმა აზროვნებას. ხარისხიანი ლიტერატურა არ ეუბნება მკითხველს ყველაფერს, რაც უნდა იცოდეს, რაც აზრთა სხვადასხვაობის საშუალებას იძლევა. ერთ მკითხველს შეუძლია წაართვას რაიმე სრულიად განსხვავებული ლიტერატურა, ვიდრე შემდეგ მკითხველს, ორი პირადი შეხედულებისა და გამოცდილების საფუძველზე. სტუდენტებს შეუძლიათ ისწავლონ ლიტერატურის შეფასება და გაანალიზება, ასევე თემის შეჯამება და ჰიპოთეზა. ნორტონი ამბობს, რომ ბავშვებისთვის „უსიტყვო სურათების წიგნები შესანიშნავი სტიმულია ზეპირი და წერილობითი ენისათვის“ (2010, გვ. 9). მოსწავლეები კითხულობენ უსიტყვო წიგნებს, როგორიცაა ბურთი დეიზისთვის (რასჩკა, 2011), ყვითელი ქოლგა (ლიუ, 1987) ან წითელი წიგნი (ლემანი, 2004) შეძლებენ გაანალიზონ ილუსტრაციები და შექმნან საკუთარი დიალოგი ისტორიისთვის. ეს აძლიერებს მოსწავლეთა შემეცნებით ფუნქციებს იმაში, რომ შეძლონ საკუთარი აზრის ჩამოყალიბება და ენის გამოხატვა უსიტყვო წიგნის სიუჟეტის შეჯამებაში.

მეორე, საბავშვო ლიტერატურა საშუალებას აძლევს სტუდენტებს გაეცნონ საკუთარ კულტურულ მემკვიდრეობას და სხვა ადამიანების კულტურას. ბავშვებისთვის უმნიშვნელოვანესია ამ ღირებულებების სწავლა, რადგანაც „საკუთარი კულტურისა და სხვათა კულტურის მიმართ პოზიტიური დამოკიდებულების განვითარება აუცილებელია როგორც სოციალური, ასევე პიროვნული განვითარებისათვის“ (ნორტონი, 2010, გვ. 3). ამის თქმისას, როდესაც სხვებს ასწავლით სხვათა კულტურულ მემკვიდრეობას, ძალიან ფრთხილად უნდა იყოთ, რომელი წიგნები შეარჩიოთ ახალგაზრდა მკითხველს. არსებობს ბევრი ისტორია, ზოგიერთი ხალხური ზღაპარი, რომელიც შეიცავს აშკარა სტერეოტიპებს და უზუსტობებს გარკვეული კულტურული ჯგუფების შესახებ. ეს მოიცავს წიგნებს, როგორიცაა ძმა არწივი, დის ცა (ჯეფერს, 1991), ან უხეში სახის გოგონა (მარტინი, 1992). ორივე ეს მოთხრობა ასახავს ადგილობრივ ამერიკელებს მცდარი გზით და შეიცავს მცდარ ინტერპრეტაციებს იმის შესახებ, რაც რეალურად მოხდა ისტორიაში. მაგალითად, იროკეზების ტომი უხეში გოგონა (მარტინი, 1992) ისტორიულად ცხოვრობდა გრძელ სახლებში, მაგრამ ილუსტრატორი ასახავს ამ ძირძველ ამერიკელებს, როგორც მოზარდებში მცხოვრებს. ეს არის კლიშეული შეხედულება და ის შეიძლება იყოს ძალიან საზიანო სტერეოტიპების გამუდმებით, თუ ჩვენ როგორც მოზარდები არ ვიქნებით ფრთხილნი იმ წიგნებში, რომლებიც გვაქვს საკლასო და საშინაო ბიბლიოთეკებში. თუმცა, არის საბავშვო წიგნები, რომლებიც უფრო ზუსტია სხვების კულტურული განსხვავებების სწავლებისას. სიუჟეტი სახელწოდებით "ერიკი" ზღაპრებიდან გარეუბნიდან (თან, 2009) არის შემაძრწუნებელი ისტორია ოჯახზე, რომელიც იღებს უცხოურ კურსს და უნდა გაეცნოს მათ სტუმარს და მიიღოს განსხვავებული განსხვავებები მათ კულტურას შორის. მას აქვს პოზიტიური გზავნილი ადამიანებს შორის კულტურული განსხვავებების მიღების წახალისების შესახებ, რაც არის ის, რაც ჩვენ გვსურს გავზარდოთ ჩვენს სტუდენტებში. კიდევ ერთი წიგნი, რომელიც კულტურის განხილვას უწყობს ხელს, არის სახლში წასვლა (Bunting, 1996), რომელიც არის მექსიკელი ემიგრანტების ოჯახის ისტორია ბავშვებთან ერთად, რომლებიც დაიბადნენ აშშ – ში. და როდესაც ისინი მოგზაურობენ მექსიკაში, ბავშვები ხვდებიან, თუ რამდენად მნიშვნელოვანია მშობლების კულტურა და სამშობლო მათთვის. ბევრი წიგნი არსებობს, რომელიც ასახავს კულტურას, როგორც საზოგადოების მნიშვნელოვან ნაწილს, რომელიც უნდა შეფასდეს და დაფასდეს და ამ წიგნებს შეიძლება ჰქონდეთ დიდი მნიშვნელობა სტუდენტებისთვის.

მესამე, ბავშვთა ლიტერატურა ეხმარება მოსწავლეებს ემოციური ინტელექტის განვითარებაში. მოთხრობებს აქვთ ძალა ხელი შეუწყონ ემოციურ და მორალურ განვითარებას. საბავშვო ლიტერატურა "შეიცავს კრიზისის უამრავ მომენტს, როდესაც პერსონაჟები იღებენ მორალურ გადაწყვეტილებებს და ფიქრობენ თავიანთი გადაწყვეტილებების მიზეზებზე", მნიშვნელოვანი უნარი ბავშვებისათვის მოდელირებული (ნორტონი, 2010, გვ. 34). გუჯი გუჯი (ჩენ, 2004), მაგალითად, არის ამბავი ნიანგის შესახებ, რომელიც იხვების ოჯახშია ნაშვილები. საბოლოოდ მან უნდა აირჩიოს ნაშვილები ოჯახის ღალატსა და საკუთარ „სახეობასთან“ დაბრუნებას შორის, და ის გადაწყვეტს დარჩეს თავისი რწმენის ერთგული და არ უღალატოს ოჯახს. ნაწიბური (Moundlic, 2007) არის ეფექტური წიგნი, რომელიც უნდა წაიკითხოთ სტუდენტებთან ერთად, რათა ასწავლოთ მათ მწუხარებაზე რეაგირება, რადგან ეს არის ბიჭზე, რომლის დედა კვდება. ეს მოითხოვს ემოციური ინტელექტის რთულ დონეს, რადგან ბევრ პატარა ბავშვს არ ესმის სიკვდილი. სიკვდილის თემა უფრო შესაფერისი იქნება უფროსი კლასებისთვის, მაგრამ ეს მნიშვნელოვანი თემაა სტუდენტებთან განსახილველად. კიდევ ერთი წიგნი, რომელიც ემოციურ ინტელექტს უწყობს ხელს არის სელმა (ბაუერი, 2002), რომელიც განიხილავს იმას, თუ რა სჭირდება ახალგაზრდა ცხვარს ბედნიერებას. ეს არის ფილოსოფიური ისტორია სურათის წიგნში და იწვევს სტუდენტებს იფიქრონ იმაზე, თუ რა არის სინამდვილეში ბედნიერება. დიდი ყუთი (მორისონი, 1999) არის ისტორია ბავშვებზე, რომლებსაც ყუთში ჩამსხვრეული თავისუფლება წართმეული აქვს და უფრო ღრმა პრობლემებზე, რომლებიც არსებობს თავისუფლების არქონის გამო. საბავშვო ლიტერატურა მოსწავლეებს მოუწოდებს უფრო ღრმად იფიქრონ საკუთარ გრძნობებზე.

საბავშვო ლიტერატურა ასევე ხელს უწყობს შემოქმედებითობას. ნორტონი ხაზს უსვამს "როლს, რომელსაც ლიტერატურა ასრულებს წარმოსახვის აღზრდაში და გაფართოებაში" (2010, გვ. 4). სახლი ღამით (სვანსონი, 2008) ასახავს შემოქმედებას, რომელიც ახალგაზრდა გოგონას აქვს ოცნებებში ღამით, როდესაც ის დაფრინავს ბნელ უბანში ჩიტის ფრთებზე. გასაოცარი ამომხტარი მუსიკალური წიგნი (პეტი, 1999 წ.), ცინ! ცინ! ცინ! ვიოლინო (მოსი, 1995) და შეხედე უფრო ახლოს: ხელოვნების შედევრები საუკუნეებში (Desnoettes, 2006) წარმოსახვითი და ორიგინალური წიგნებია, რომლებიც სტუდენტებს უბიძგებს ისწავლონ მუსიკა და ხელოვნება და ისინი ჩართულნი არიან მათ დიზაინსა და ინტერაქტიულობაში. ბავშვთა ლიტერატურა ხელს უწყობს მოსწავლეთა შინაგანი წარმოსახვის განვითარებას.

საბავშვო ლიტერატურა ფასეულია, რადგან ის ხელს უწყობს პიროვნებისა და სოციალური განვითარებას. ბავშვები ძალიან შთამბეჭდავი არიან ჩამოყალიბების წლებში და საბავშვო ლიტერატურა მათ დაეხმარება მზრუნველი, ინტელექტუალური და მეგობრული ადამიანების ჩამოყალიბებაში. განვითარების ფსიქოლოგი ჟან პიაჟე ამბობს, რომ როდესაც მოსწავლეები გადადიან წინასაოპერაციოდან შემეცნებითი განვითარების საოპერაციო ეტაპზე, ისინი ნაკლებად ეგოცენტრულები ხდებიან. მიუხედავად იმისა, რომ სკოლამდელი აღზრდისა და საბავშვო ბაღის მოსწავლეები შეიძლება მთლიანად საკუთარ თავზე იყვნენ ორიენტირებულნი, როდესაც ბავშვები იზრდებიან ისინი იწყებენ სხვისი გრძნობებისა და შეხედულებების გათვალისწინებას. სხვისი შეხედულებების გაგება და ეგოისტობა მნიშვნელოვანი უნარებია, რაც მოზარდებმა უნდა განუვითარონ ბავშვებს, რადგან ნორტონი ამბობს, რომ „მისაღები ურთიერთობები მოითხოვს სხვების გრძნობებისა და შეხედულებების გაგებას“ (2010, გვ. 27). ბავშვთა ლიტერატურას შეუძლია ხელი შეუწყოს სოციალურ განვითარებას სტუდენტების წახალისებით, მიიღონ სხვა ადამიანები და მათი განსხვავებები. ისეთი წიგნები, როგორიცაა And Tango Makes Three (Parnell & amp Richardson, 2005), მოლის ოჯახი (ბაღი, 2004), Heather has Two Mommies (Newman & amp, Souza, 1989) და Daddy's Roommate (Wilhoite, 2000) წარმოგიდგენთ სიტუაციებს, რომლებმაც შეიძლება წაახალისოს სტუდენტები გახსნილია სხვადასხვა ტიპის ოჯახებისთვის და ესმის, რომ სიყვარული არის ყველაზე მნიშვნელოვანი ოჯახში. ბავშვთა ლიტერატურას ასევე შეუძლია წაახალისოს მოსწავლეები ადამიანებთან ურთიერთობის დამყარებისა და სოციალური კონტაქტების წახალისების მიზნით. ატიპიური მეგობრობა გამოსახულია მარყუჟის მარყუჟში (დუგანი, 1992), სადაც პატარა ბავშვი და ხანდაზმული ადამიანი გახდებიან კარგი მეგობრები და იზიარებენ იოიოსთან თამაშის საერთო სიხარულს. წყვილში წყვილს აქვს საუკეთესო კვირა (Frazee, 2008), ბიჭები სწავლობენ სხვის მოთხოვნილებებზე ფიქრს, როდესაც ისინი ააშენებენ დიორამას ბაბუისათვის, რომელიც მოხიბლულია პინგვინებით. ლიტერატურა მოუწოდებს სტუდენტებს იყვნენ ყურადღებიანი და მეგობრული ადამიანები და ეს თვისებები შეიძლება შეესაბამებოდეს სტუდენტების ხარისხობრივ მოქალაქეებად ჩამოყალიბებას.

დაბოლოს, საბავშვო ლიტერატურა ფასეულია, რადგან ეს არის მარადიული ტრადიცია, რომლის თანახმად „წიგნები არის ჩვენი ლიტერატურული მემკვიდრეობის თაობიდან თაობაზე გადაცემის მთავარი საშუალება“ (ნორტონი, 2010, გვ. 3). კლასიკური ისტორიები, როგორიცაა დოქტორი სეუსი და ფიქრი, რომ მე ეს მოვისმინე თუთის ქუჩაზე (გეიზელი, 1989) და კატა ქუდით (გეიზელი, 1957) მნიშვნელოვანი წიგნებია ბავშვებისთვის წასაკითხად მათი ლიტერატურული მემკვიდრეობის გამო. უმცროსი აუდიტორიისათვის ბავშვებს შეეძლოთ შემეცნებითი და ენობრივი უნარ -ჩვევების განვითარება დედა ბატის რითმების ზემოქმედების გზით. ამ კლასიკური რითმების კარგი კოლექციის ერთ -ერთი მაგალითია Hey Diddle Diddle და Other Mother Goose Rhymes (dePaola, 1998). უფროსკლასელ ბავშვებს შეუძლიათ ისწავლონ შეაფასონ უილიამ შექსპირის კლასიკური პიესები და სურათები წიგნებში, რომლებიც მიზნად ისახავს პიესების უფრო ხელმისაწვდომობას. შექსპირის ნაწარმოებების მრავალი ვერსია ხელმისაწვდომია შემოკლებული და სურათის წიგნების ფორმატებში, მათ შორის რომეო და ჯულიეტა (კოვილი, 1999) და ქარიშხალი (მაიერი, 2005). ბავშვები მხოლოდ მცირე ხნით არიან ახალგაზრდები და ამიტომ ჩვენ უნდა მივცეთ მათ წვდომა მარადიული წიგნების ძირითად ლიტერატურულ მემკვიდრეობაზე. ხარისხიან საბავშვო ლიტერატურას აქვს დიდი ძალა აუდიტორიის მოხიბვლისთვის მრავალი თაობის განმავლობაში.

საბავშვო ლიტერატურა უაღრესად ღირებულია როგორც სკოლის პირობებში, ასევე სახლში. მასწავლებლებსა და მშობლებს უნდა შეეძლოთ განასხვავონ ხარისხიანი და საშუალო ლიტერატურა, რათა მოსწავლეებს მიეცეთ საუკეთესო წიგნები, რათა ხელი შეუწყონ ლიტერატურის ამ მნიშვნელოვან ღირებულებებს და განიხილონ განვითარების სფეროები. ბავშვთა ლიტერატურა ფასეულია ლიტერატურაზე რეაგირების შესაძლებლობის უზრუნველსაყოფად, ასევე კულტურული ცოდნის, ემოციური ინტელექტისა და შემოქმედების, სოციალური და პიროვნების განვითარების და ლიტერატურის ისტორიის მქონე სტუდენტებისთვის თაობებისათვის. ბავშვების ხარისხიანი ლიტერატურის გაცნობა ხელს შეუწყობს პასუხისმგებელი, წარმატებული და მზრუნველი პიროვნებების შექმნას.

ბაუერი, ს. (2002). სელმა. La Jolla, CA: კეინ მილერი წიგნის გამომცემლები, Inc.

Bunting, E. (1996). მიდის სახლში. NY: ჰარპერკოლინსი.

ჩენ C - Y. (2004). გუჯი გუჯი. La Jolla, CA: კეინ მილერი წიგნის გამომცემლები, Inc.

კოვილი, ბ., გადამყიდველი და amp ნოლანი, დ. (1999). უილიამ შექსპირის რომეო და ჯულიეტა. NY: აკრიფეთ წიგნები.

დეპაოლა, თ., გადამყიდველი. (1998). ჰეი დიდლ დიდლი და სხვა დედა ბატი რითმები. NY: პუფინი.

Desnoettes, C. (2006). დააკვირდით: ხელოვნების შედევრები საუკუნეების განმავლობაში. NY: Walker & amp Company.

დუგანი, ბ. და სტივენსონი, ჯ. (1992). მარყუჟი მარყუჟი. NY: Greenwillow წიგნები.

ფრეზი, მ. (2008). რამდენიმე ბიჭს აქვს საუკეთესო კვირა. ორლანდო, ფლორიდა: ჰარკურტი.

Garden, N., & amp Wooding, S. (2004). მოლის ოჯახი. NY: Farrar Straus Giroux.

გეისელი, თ. (1989). და მგონი თუთის ქუჩაზე გავიგე. NY: შემთხვევითი სახლი.

გეისელი, თ. (1957). Კატა ქუდში. NY: შემთხვევითი სახლი.

ჯეფერს, ს. (1991). ძმა არწივი, და ცა. NY: აკრიფეთ.

ლემანი, ბ. (2004). წითელი წიგნი. ბოსტონი, MA: ჰოუნტონ მიფლინი.

ლიუ, ჯ. ს. (1987). ყვითელი ქოლგა. La Jolla, CA: კეინ მილერის წიგნის პაბი.

მარტინი, რ., გადამყიდველი და შანონი, დ. (1992). უხეში სახის გოგო. NY: G. P. Putnam Sons.

Mayer, M., reteller, & amp Bywaters, L. (2005). უილიამ შექსპირის ქარიშხალი. სან ფრანცისკო, კალიფორნია: ქრონიკების წიგნები.

მორისონი, ტ., და ამპ პოტერი, გ. (1999). დიდი ყუთი. NY: ხტომა მზეზე.

Moss, L., & amp Priceman, M. (1995). ცინ! ცინ! ცინ! ვიოლინო. NY: სიმონ და amp შუსტერი.

Moundlic, C., & amp Tallec, O. (2007). ნაწიბური. Somervillle, MA: Candlewick Press.

ნიუმანი, ლ., და სოუზა, დ. (1989). ჰეზერს ორი დედა ჰყავს. ბოსტონი, MA: ალისონ საოცრებათა ქვეყანა.

Norton, D., & amp Norton, S. (2010). ბავშვის თვალით: შესავალი საბავშვო ლიტერატურაში (მე -8 გამოცემა). ბოსტონი, MA: Prentice-Hall.

Parnell, P., Richardson, J., & amp Cole, H. (2005). და ტანგო აკეთებს სამს. NY: Simon & amp Schuster.

Petty, K., & amp Maizels, J. (1999). საოცარი ამომხტარი მუსიკალური წიგნი. NY: დატონის საბავშვო წიგნები.

რასჩკა, C. (2011). ბურთი დეიზისთვის. NY: Schwartz & amp Wade Books.

Swanson, S. M., & amp Krommes, B. (2008). სახლი ღამით. ბოსტონი, MA: Houghton Mifflin, Co.

თან, ს. (2009). ერიკი ს.ტანში (2009), ზღაპრები გარე გარეუბნიდან. NY: არტურ ა. ლევინი წიგნები.


სავარჯიშო სტრესის ტესტი

სტრესის ტესტი, რომელსაც ზოგჯერ უწოდებენ სარბენ ბილიკს ან ვარჯიშის ტესტს, ეხმარება ექიმს გაარკვიოს რამდენად კარგად მუშაობს თქვენი გული. ტესტის დროს თქვენი სხეული უფრო მეტად მუშაობს, ის მოითხოვს მეტ ჟანგბადს, ამიტომ გულმა მეტი სისხლი უნდა ამოტუმბოს. ტესტმა შეიძლება აჩვენოს შემცირდა თუ არა სისხლის მიწოდება არტერიებში, რომლებიც ამარაგებენ გულს. ის ასევე ეხმარება ექიმებს იცოდნენ პაციენტისთვის შესაფერისი ვარჯიშის ტიპი და დონე.

  • ის არის დაკავშირებული გულის მონიტორინგის მოწყობილობებთან.
  • ნელა დადის ადგილზე სარბენ ბილიკზე. შემდეგ სიჩქარე იზრდება უფრო სწრაფი ტემპით და სარბენი ბილიკი დახრილია მცირე გორაკზე ასვლის ეფექტის მისაღწევად.
  • შეიძლება სთხოვონ მილში ჩასუნთქვა რამდენიმე წუთის განმავლობაში.
  • საჭიროების შემთხვევაში შეუძლია ნებისმიერ დროს შეწყვიტოს ტესტი.
  • შემდეგ იჯდება ან იწვა გულისა და არტერიული წნევის შესამოწმებლად.

ტესტის დროს კონტროლდება გულისცემა, სუნთქვა, არტერიული წნევა, ელექტროკარდიოგრაფია (ეკგ ან ეკგ) და რამდენად დაღლილი ხართ.

ჯანსაღი ადამიანები, რომლებიც ატარებენ ტესტს, ძალიან მცირე რისკის ქვეშ არიან. ეს დაახლოებით იგივეა, თითქოს ისინი სწრაფად დადიან ან სირბილით მიდიან დიდ გორაკზე. სამედიცინო პროფესიონალები უნდა იყვნენ იქ, თუ რაიმე უჩვეულო ხდება ტესტის დროს.

ექიმმა შეიძლება გირჩიოთ სავარჯიშო სტრესის ტესტი:

  • კორონარული არტერიის დაავადების დიაგნოსტიკა
  • სიმპტომების შესაძლო მიზეზთან დაკავშირება, როგორიცაა გულმკერდის ტკივილი, ქოშინი ან ქოშინი
  • განსაზღვრეთ ვარჯიშის უსაფრთხო დონე
  • შეამოწმეთ კორონარული არტერიის მიმოქცევის გასაუმჯობესებლად ჩატარებული პროცედურების ეფექტურობა კორონარული არტერიის დაავადების მქონე პაციენტებში
  • იწინასწარმეტყველე საშიში გულთან დაკავშირებული მდგომარეობების რისკი, როგორიცაა გულის შეტევა.

სავარჯიშო სტრეს -ტესტის შედეგებიდან გამომდინარე, ექიმმა შეიძლება გირჩიოთ მეტი ტესტირება, როგორიცაა ბირთვული სტრესის ტესტი ან გულის კათეტერიზაცია.

დაწერილი ამერიკის გულის ასოციაციის სარედაქციო პერსონალის მიერ და განხილული მეცნიერებისა და მედიცინის მრჩევლების მიერ. იხილეთ ჩვენი სარედაქციო პოლიტიკა და პერსონალი.


CKD– ის მენეჯმენტი

არსებობს შეზღუდული ინფორმაცია მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მითითებებისა და რეკომენდაციების შესახებ ხანდაზმულებში CKD– ს მართვის მიზნით. ხანდაზმულებში CKD– ის მართვის დაგეგმვისას უნდა განიხილებოდეს გერიატრიული საკითხები, როგორიცაა სისუსტე, სიცოცხლის ხარისხი, სიცოცხლის ხანგრძლივობა, სიცოცხლის დასასრული, მედიკამენტების ფარმაკოკინეტიკა და ფარმაკოდინამიკა და მკურნალობის გართულებები. AKI შეიძლება დაჩქარდეს ნეფროტოქსიკური ანტიბიოტიკებით, რადიოკონტრასტული ზემოქმედებით, ACEI და ანგიოტენზინ რეცეპტორების ბლოკატორების კომბინაციით, არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო საშუალებების შარდმდენებით და მათი ამოცნობა და თავიდან აცილებაა საჭირო [32].

CKD მენეჯმენტის ზოგადი მიდგომის გამოყენებით, ხაზგასმულია ხანდაზმულებში CKD მენეჯმენტის უნიკალური საკითხები. CKD მენეჯმენტის მიზანია შეაჩეროს ან შეაჩეროს დაავადების პროგრესირება. როგორც ცხრილში 1 ჩანს, ინტერვენციები, რომლებიც დაავადების პროგრესირებასთან ერთად დამატებით ხდებიან, შემუშავებულია CKD- ის თითოეული სტადიისთვის. 1 და 2 სტადიებზე სტრატეგია მოითხოვს თანმხლები დაავადებების მკაცრ კონტროლს CVD ჩათვლით და გართულებების გაჩენისთანავე ისინი განიხილება მე –3 და#x020135 სტადიებში. თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიისთვის მზადება გარდაუვალია მე –4 სტადიაზე, რასაც მოჰყვება თირკმლის ჩანაცვლება მე –5 სტადიაში.

Სისხლის წნევა

ხანდაზმულებში ჰიპერტენზიის ზოგადი მენეჯმენტი და მოსაზრებები სხვაგან იქნა განხილული [33]. უკვე დიდი ხანია აღიარებულია, რომ არტერიული წნევის კონტროლი ძალზე მნიშვნელოვანია CKD– ის პროგრესირების შენელების მცდელობებში. ანგიოტენზინ გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორის (ACEI) ან ARB– ის გამოყენებას, როგორც ჩანს, აქვს თეორიული უპირატესობა იმის გამო, რომ ანგიოტენზინს აქვს როლი CKD– ის პროგრესირებაში და მათი დადასტურებული სასარგებლო ეფექტი პროტეინურიაზე. ერთ -ერთი ადრინდელი ნაშრომი, რომელიც ადასტურებდა CCE– ის პროგრესირების შეფერხებას ACEI– ის გამოყენებით 1 ტიპის დიაბეტის მქონე პაციენტებში იყო ლუისის მიერ და სხვებირა [34]. იმ კვლევაში, ტიპი 1 დიაბეტით დაავადებულები მკურნალობდნენ კაპტოპრილით ან პლაცებოთი და არტერიული წნევის სხვა სამკურნალო საშუალებებით ისე, რომ ორივე ჯგუფს პრაქტიკულად ექვივალენტური არტერიული წნევის კონტროლი ჰქონდა. ლუისმა აღმოაჩინა, რომ კაპტოპრილის მქონე პაციენტებს გაცილებით ნაკლები ალბათობა ჰქონდათ შრატში კრეატინინის გაორმაგება და დაასკვნა, რომ კაპტოპრილი იცავს თირკმლის ფუნქციის გაუარესებისგან ინსულინდამოკიდებული დიაბეტური ნეფროპათიის დროს და მნიშვნელოვნად უფრო ეფექტურია ვიდრე სისხლი მხოლოდ წნევის კონტროლი. ” მსგავსი დაკვირვებები მოგვიანებით დაემთხვა თირკმლის არადიაბეტურ დაავადებას [35,36]. როგორია იდეალური არტერიული წნევა ასეთი პაციენტებისთვის, უცნობია. არტერიული წნევის კონტროლის საწყისი სამიზნეები იყო 125/75 მმ Hg დიაბეტური ნეფროპათიის მქონე პაციენტებისთვის და 130/80 მმ Hg– ზე ნაკლები არადიაბეტური CKD [37] თუმცა, Upadhyay [38] 2000 – ზე მეტი პაციენტის სისტემურ მიმოხილვაში აღმოჩნდა, რომ იყო არანაირი მტკიცებულება იმისა, რომ ეს მაჩვენებლები 140/90 მმ Hg– ს უკეთესი იყო, გარდა პროტეინურიის მქონე პაციენტებისა.

სულ ახლახანს, ვეტერანთა სიკვდილიანობის დიდი ჯგუფი (საშუალო ასაკი 73,8 ± 9,7 წელი) CKD– ით აჩვენა, რომ დაბალი არტერიული წნევის დონეზე, სიკვდილიანობა ფაქტიურად გაიზარდა [39]. მათ დაასკვნეს, რომ CKD პაციენტებისთვის იდეალური წნევა, როგორც ჩანს, იყო 130 � mmHg სისტოლური და 70 � mmHg დიასტოლური. 2013 წლის KDIGO (თირკმლის დაავადების შედეგი გლობალური იმიტაცია) გაიდლაინები გვირჩევენ არტერიულ წნევას 140/90 მმ.ვწყ.სვ -ზე ნაკლები ან ტოლი, თუ ალბუმინურია ნაკლებია 㰰 მგ/დღეში და არტერიული წნევა 130/80 მმ.ვწყ.სთ ნაკლები თუ ტოლია თუ ალბუმინურია მეტია ვიდრე 㸰 მგ/დღეში. გაიდლაინები ასევე გვირჩევენ ACEI ან ARB- ს გამოყენებას დიაბეტით დაავადებულთათვის, თუ ალბუმინურია და#x0003e30 მგ დღეში, და არადიაბეტით დაავადებულთათვის, თუ ალბუმინურია და#x0003e300 მგ/დღეში.

ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტები

თირკმლის დაავადების ანემიის სამკურნალოდ ერითროპოეზის მასტიმულირებელი აგენტების (ESA) გამოყენებისათვის რეკომენდებული დოზა ასევე იცვლება. ანემია ჩვეულებრივ ვითარდება მე –3 სტადიაზე და ერითროპოეტინისა და მისი ანალოგების არსებობამ მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება გამოიწვია CKD– ით დაავადებულთა მრავალ ასპექტში, მათ შორის სისხლის გადასხმის ნაკლები საჭიროება, ცხოვრების უკეთესი ხარისხი და მარცხენა პარკუჭის ჰიპერტროფიის გაუმჯობესება. სამიზნე ჰემოგლობინი დიალიზის მქონე პაციენტებისთვის იყო 11 -დან 12 გ/დლ -მდე. თუმცა, ორმა კვლევამ, CHOIR [40] და TREAT [41] კვლევამ (საშუალო ასაკი: 68 წელი) გამოავლინა გულ -სისხლძარღვთა მოვლენების რისკი ჰემოგლობინის დონეზე 13 გ/დლ -ზე მეტი. ამრიგად, 2012 წლის KDIGO გაიდლაინები გვირჩევენ არ დაიწყოთ ESA CKD პაციენტებში Hgb 㸐 გ/დლ.

აციდოზი

CKD– ში ამიაკის ექსკრეციის დარღვევის გამო, პაციენტებს უვითარდებათ აციდოზი, დაწყებული მე –3 სტადიიდან.DeBrito-Ashurst– ის ბოლოდროინდელმა კვლევამ 134 ეტაპი 3 და#x020134 პაციენტები მეტაბოლური აციდოზით რანდომიზირებული ჩვეულებრივ მკურნალობაში ან ნატრიუმის ბიკარბონატის ორალური შემცველობით 2 წლის განმავლობაში აჩვენა, რომ პაციენტებს, რომლებიც იღებდნენ პრეპარატს, ჰქონდათ CKD– ის მნიშვნელოვნად ნელი პროგრესირება და უკეთესი კვების პარამეტრები [42 ]. CKD 2 სტადიის ადრეულ პაციენტებშიც კი, ბიკარბონატის გამოყენება ასოცირებული იყო პროგრესირების შეფერხებასთან კონტროლთან შედარებით [43].

გულ -სისხლძარღვთა რისკის შეფასება

CKD– ს მქონე პაციენტებს აქვთ CVD– ს მრავალი ტრადიციული რისკის ფაქტორი, მათ შორის შაქრიანი დიაბეტი და ჰიპერტენზია, და გულის დაავადება ძალიან გავრცელებულია ამ პოპულაციაში. CKD პაციენტებს უფრო მეტად აქვთ მეტაბოლური სინდრომი, მომატებული C- რეაქტიული ცილის დონე და მინერალური არანორმალური მეტაბოლიზმი, განსაკუთრებით კალციუმი. CKD და პროტეინურია განიხილება CAD– ის დამოუკიდებელი რისკ ფაქტორები და გულ -სისხლძარღვთა სიკვდილიანობა იზრდება CKD– ით დაავადებულ პაციენტებში. როტერდამის კვლევამ გამოიკვლია თუ არა თირკმლის ფუნქციის დონე, რომელიც შეფასებულია GFR– ით, ასოცირდება 4484 აშკარად ჯანმრთელ სუბიექტს შორის მიოკარდიუმის ინფარქტის რისკთან (საშუალო ასაკი: 69.6 წელი). კვლევამ აჩვენა, რომ გლომერულური ფილტრაციის სიჩქარის 10 მლ.წთ -1 /1.73 მ 2 შემცირება უკავშირდება მიოკარდიუმის ინფარქტის რისკის 32% -ით გაზრდას (p < 0.001) და რომ თირკმლის ფუნქცია არის შეფასებული და დამოუკიდებელი პროგნოზი ხანდაზმულ მოსახლეობაში მიოკარდიუმის ინფარქტის განვითარება [44]. KDIGO- ს რეკომენდაციები CVD- ის რისკის შემცირების მიზნით მოიცავს ინტერვენციებს GFR- ის დაკარგვის შესამცირებლად ასაკის მიუხედავად, ცხოვრების სტილის თერაპიული ცვლილება (როგორიცაა მოწევის შეწყვეტა, წონის დაკლება, გაზრდილი ფიზიკური აქტივობა), ACEI ან ARB– ების სპეციფიური გამოყენება სხვა აგენტებთან ერთად. არტერიული წნევის კონტროლი და დიაბეტის და სხვა გულ -სისხლძარღვთა რისკ -ფაქტორების მართვა. თუმცა უნდა აღინიშნოს, რომ ACEI და ARB- ის გამოყენება ხანდაზმულ პაციენტებში (ასაკი: 㹕 წელი) დიაბეტით და მაღალი გულ -სისხლძარღვთა რისკით შეიძლება გამოიწვიოს გართულებები, როგორიცაა თირკმლის ფუნქციის გაუარესება, დიალიზი, ჰიპერკალემია ან სიკვდილი და ამიტომ კომბინაცია უნდა იყოს თავს არიდებენ ჯგუფში [45].

Დროის განაწილება

CKD პაციენტებში, რომლებიც აშკარად პროგრესირებენ, თირკმლის შემცვლელი თერაპიის ვარიანტების განხილვა უნდა დაიწყოს გვიან მე –3 სტადიაზე, ეს დამოკიდებულია ინდივიდუალურ პაციენტზე. გადანერგვის პროგრამის მითითება განიხილება მათთვის, ვინც ქირურგიული კანდიდატია. მე –4 სტადიაზე, მათთვის, ვინც ირჩევს დიალიზს, უნდა განიხილებოდეს ჰემოდიალიზის ან პერიტონეალური დიალიზის ხელმისაწვდომობა, ხოლო ვენის რუქა გაკეთდეს მათთვის, ვინც ირჩევს ჰემოდიალიზს. სისხლძარღვთა დაშვება ჩვეულებრივ უნდა განთავსდეს იმ ეტაპზე. არ არსებობს მკაფიო კონსენსუსი იმის შესახებ, თუ როდის უნდა დაიწყოს რეალურად დიალიზური თერაპია. KDOQI გვთავაზობს დაწყებას, როდესაც eGFR ნაკლებია 14 მლ/წთ/მ 2 პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ სიმპტომები. მათ, ვისაც სიმპტომები არ აქვს, დაიწყეთ eGFR– ით 6 მლ/წთ/მ 2 – ზე ნაკლები. კუპერი და სხვები ჩაატარა რანდომიზებული საკონტროლო კვლევა 828 ეტაპის 5 პაციენტზე. იყო ‘ ადრეული დაწყების ’ ჯგუფი, eGFR 10 � მლ/წთ/მ 2 და გვიან დაწყების ჯგუფი, eGFR 5 𠄷 მლ/წთ/მ 2. არ იყო განსხვავება გადარჩენის ან არასასურველი შედეგების შესახებ, თუმცა ბევრი დაწყებული ჯგუფი დაიწყო უფრო ადრე სითხის გადატვირთვისა და სხვა გართულებების გამო [46].

როდესაც რკინის დეფიციტი დიაგნოზირებულია CKD– ში, უნდა დაიწყოს სისხლის დაკარგვის ნებისმიერი წყაროს ძებნა. ჰემოდიალიზზე მყოფი პაციენტებისგან განსხვავებით, არ არსებობს აშკარა უპირატესობა ინტრავენურად და პერორალურად CKD პაციენტებში, ამიტომ ორივე მარშრუტი არის ვარიანტი. CKD პოპულაცია განსხვავდება ჰემოდიალიზის მქონე პაციენტებისგან სისხლის დაკარგვის მოცულობით, ჰემოდიალიზით დაავადებულებმა პროცედურის დროს გაცილებით მეტი სისხლი დაკარგეს. პერორალური რკინის თერაპია შეიძლება იყოს უფრო გონივრული ვარიანტი [47], თუ ორალური თერაპია ადრე წარუმატებელი იყო CKD პაციენტებში პარენტერალური ინექციების სირთულის გათვალისწინებით. რკინა უნდა ჩაითვალოს ყველა პაციენტში რკინის დეფიციტით და პაციენტებში, რომლებიც იღებენ ESA– ს. თერაპიის მიზანია 25%-ზე მეტი რკინის გაჯერება და შრატში ფერიტინი 300 -დან 500 ნგ/მლ -მდე.

ინსულინის და გლუკოზის კონტროლი პერორალური საშუალებებით

რამდენიმე გამოკვლევა ვარაუდობს, რომ სისხლში შაქრის კონტროლი მიზნად ისახავს მიკროვასკულარული გართულებების პროგრესირებას, მათ შორის დიაბეტური CKD. გაერთიანებული სამეფოს დიაბეტის პერსპექტიული კვლევის ჯგუფმა აჩვენა რისკის შემცირება 11% დიაბეტის ყველა ბოლო წერტილში თირკმლის უკმარისობის ჩათვლით 10 წლიანი პერიოდის განმავლობაში პაციენტებში, რომლებსაც ჰქონდათ ‘ მჭიდრო ’ კონტროლი, HgbA1c 7.0% შედარებით ჩვეულებრივი კონტროლის მქონე HgbA1c 7.9% [48]. ანალოგიურად, VADT– ის კვლევამ აჩვენა, რომ გლუკოზის ინტენსიური კონტროლი პაციენტებში ცუდად კონტროლირებადი ტიპი 2 დიაბეტით, არ ახდენს მნიშვნელოვან გავლენას გულ -სისხლძარღვთა ძირითადი მოვლენების, სიკვდილის ან მიკროვასკულარული გართულებების მაჩვენებლებზე, გარდა ალბუმინურიის პროგრესირებისა (p = 0.01) [49] რა დაბოლოს, 2010 წელს ACCORD– ის კვლევამ შეისწავლა 10,251 პაციენტი, რომლებიც ინტენსიურად მკურნალობდნენ HgbA1c– ით 6%–ზე ნაკლები, იმ ჯგუფის წინააღმდეგ, რომლის საშუალო HgbA1c 7,0 და#x020137,9%იყო. მიუხედავად იმისა, რომ მკაცრმა კონტროლმა დააგვიანა ალბუმინურიის დაწყება, კვლევა ადრე დასრულდა ინტენსიურად მკურნალობაში მყოფი მაღალი სიკვდილიანობის გამო [50].

ვიტამინი D & ძვლის დაავადება

CKD– ში ძვლის დაავადება ვრცელია და სრული მიმოხილვა ამ სტატიის ფარგლებს სცილდება. თუმცა, ძვლის დაავადება ჩვეულებრივ იჩენს თავს მე –3 და მე –4 სტადიებში და ამ სტადიებში უნდა შეფასდეს კალციუმის, ფოსფორის და ხელუხლებელი პარათირეოიდული ჰორმონის დონე (PTH). ამ დონის ანომალიებმა შეიძლება გამოიწვიოს სისხლძარღვთა და სხვა რბილი ქსოვილების კალციფიკაცია, თირკმლის ოსტეოდისტროფია, მოტეხილობების მომატება, გულ -სისხლძარღვთა მოვლენები, სიკვდილიანობის მომატება და კალციფილაქსია. სამკურნალო რეკომენდაციები მოიცავს პირის ღრუს ფოსფატის შემკვრელის გამოყენებას შრატის ფოსფორის გასაკონტროლებლად და ვიტამინი D ან ანალოგების ან კალციმეტური საშუალებების გამოყენებას PTH დონის ჩახშობის მიზნით და D ვიტამინის დეფიციტის შესაცვლელად.

ჭამე (დიეტა)

დაბალი ცილის დიეტა სასარგებლოა თუ არა CKD პროგრესირების შენელებისთვის, ჯერ კიდევ დასამტკიცებელია. იყო გარკვეული ვარაუდი, რომ დაბალი ცილის შემცველმა დიეტამ, რომელიც არის 0.50 გ ცილა/კგ სხეულის მასაზე, მინიმალური გავლენა მოახდინა MDRD– ში CKD– ის პროგრესირების შენელებაზე, დიეტის შეცვლა თირკმლის დაავადების კვლევაში [51]. უახლესმა კვლევამ, რომელშიც 423 პაციენტი დაინიშნა ორ დიეტაზე, 0.5 ან 0.8 გ/კგ ცილა დაადგინა, რომ BUN მნიშვნელოვნად გაიზარდა მაღალი ცილის დიეტაში, ხოლო შრატში ფოსფატი და PTH დონე იგივე დარჩა. ქვედა ცილის დიეტაზე მყოფ პაციენტებს სჭირდებოდათ ნაკლები ფოსფატის შემკვრელები, ნაკლები შარდმდენები და ნატრიუმის ბიკარბონატის ნაკლები შემცვლელი. ორ ჯგუფს შორის არ იყო განსხვავება მავნე ზემოქმედებაში [52].


პანკრეასის კიბო ხანდაზმულ პაციენტებში

პანკრეასის კიბო არის დაავადება, რომელიც ძირითადად გვხვდება ხანდაზმულ პაციენტებში. ახალგაზრდა პაციენტებთან შედარებით, ხანდაზმული პაციენტები უფრო ხშირად განიცდიან ადრეულ სტადიაზე დაავადებებს და, შესაბამისად, შეიძლება იყვნენ კანდიდატები აგრესიული ადგილობრივი

ABSTRACT: პანკრეასის კიბო არის დაავადება, რომელიც ძირითადად გვხვდება ხანდაზმულ პაციენტებში. ახალგაზრდა პაციენტებთან შედარებით, ხანდაზმულ პაციენტებს უფრო ხშირად აქვთ ადრეული სტადიის დაავადება და, შესაბამისად, შეიძლება იყვნენ კანდიდატები აგრესიული ადგილობრივი მკურნალობისთვის. მცირე გამოქვეყნებული ინფორმაცია არსებობს ხანდაზმული პაციენტების მკურნალობის შედეგების შესახებ, რომლებსაც აქვთ პოტენციურად ამოღებადი დაავადება ან პანკრეასის ადგილობრივად მოწინავე ან მეტასტაზური კიბო. შეზღუდული ინფორმაცია ვარაუდობს, რომ ხანდაზმულ პაციენტებს, როგორც ახალგაზრდა პაციენტებს, ექნებათ ქირურგიული ჩარევა, რადიაცია და ქიმიოთერაპია. ამ აშკარა სარგებელის მიუხედავად, ხანდაზმულ პაციენტებს აქვთ უარესი გრძელვადიანი შედეგი. ეს შეიძლება გამოწვეული იყოს მათი აგრესიული მკურნალობის შეუთავსებლობით ან თანმხლები დაავადებებით. მიუხედავად ამისა, საჭიროა შემდგომი კვლევების ჩატარება ამ სფეროში და მეტი აქცენტი უნდა გაკეთდეს კლინიკურ კვლევებში ხანდაზმული პაციენტების ჩართვაზე. ხანდაზმული პაციენტებისთვის, რომლებსაც აქვთ ტერმინალური დაავადება, უნდა იქნას გამოყენებული პალიატიური ღონისძიებების უკეთესი გამოყენება, რაც შეიძლება სასარგებლო იყოს. თითოეული ეს საკითხი დეტალურად არის განხილული. [ონკოლოგია 15 (7): 926-937, 2001]

შესავალი

2030 წლისთვის მოსახლეობის 20% იქნება 65 წელზე მეტი ასაკის. [1] ხანდაზმული მოსახლეობის ზრდასთან ერთად, ონკოლოგები უფრო ხშირად შეხვდებიან კიბოს მქონე ხანდაზმულ პაციენტებს. პანკრეასის კიბო უმეტესად ხანდაზმულ ადამიანებში გვხვდება, სიხშირე პიკს აღწევს 70 წლიდან 79 წლამდე. [2] კიბოს ეროვნული მონაცემთა ბაზის თანახმად, პანკრეასის კიბოს 68.5% დიაგნოზირებულია 65 წელზე უფროსი ასაკის ადამიანებში. [3] საერთო ჯამში, ეს არის კიბოს სიკვდილის მეოთხე ყველაზე გავრცელებული მიზეზი, 2000 წელს დაიღუპა 28,200 ადამიანი. [4] თუმცა, ეს ძირითადად იმიტომ ხდება, რომ ეს არის 55 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში კიბოს სიკვდილის მეოთხე ყველაზე გავრცელებული მიზეზი. [4]

ხანდაზმულ პაციენტებს უფრო ხშირად აქვთ ადრეული სტადიის დაავადება, მაგრამ ნაკლებად სავარაუდოა, რომ გაიარონ პანკრეატექტომია. [3] ბოლოდროინდელმა მოხსენებამ აჩვენა, რომ 55 წლამდე ასაკის პაციენტებში 22.5% -ს ჩაუტარდა პანკრეატექტომია, 13.5% -ით 70-74 წლამდე, 10.7% 75- დან 79 წლამდე და 6.3% 80 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში. ასევე ნაკლებად სავარაუდოა ქიმიოთერაპიის მიღება ვიდრე ახალგაზრდა პაციენტებმა. [3] მიუხედავად იმისა, რომ ზოგიერთი პაციენტი აგრესიული თერაპიის ცუდი კანდიდატია, სიმსივნის სხვა ტიპებიდან არსებობს მტკიცებულება, რომ ხანდაზმული პაციენტები არ იღებენ შესაბამის მკურნალობას მხოლოდ ასაკის მიხედვით. [5-8]

იმისდა მიუხედავად, რომ პანკრეასის კიბოთი დაავადებული პაციენტების უმრავლესობა ხანდაზმულები არიან, ლიტერატურაში ძალიან ცოტა მონაცემია პაციენტთა ამ ჯგუფისათვის. არსებული მონაცემების უმეტესობა მოდის კლინიკური კვლევებიდან, სადაც ხანდაზმული პაციენტები ნაკლებად არიან წარმოდგენილი. [9,10] საჭიროა მეტი კვლევა ხანდაზმულ პაციენტებში პანკრეასის კიბოს მკურნალობის შესახებ ჩვენი ცოდნის გასაფართოებლად, როგორც ამ მოსახლეობის ზომა და სიცოცხლის ხანგრძლივობა. ოდესმე იზრდება. ეს სტატია განიხილავს არსებულ ლიტერატურას ხანდაზმულ პაციენტებში პანკრეასის კიბოს პრეზენტაციისა და ქირურგიული და სამედიცინო მკურნალობის შესახებ.

პანკრეასის კიბოს მახასიათებლები ხანდაზმულებში

პანკრეასის ადენოკარცინომის 44 438 პაციენტის დაავადების სპეციფიკური 5 წლიანი გადარჩენა, 1985-1990

რამდენიმე კვლევამ აჩვენა, რომ ხანდაზმული პაციენტები ნაკლებად არიან დადგმულნი ვიდრე ახალგაზრდა პაციენტები. [2,3] დადგმულთა შორის, როგორც ჩანს, ხანდაზმულ პაციენტებს აქვთ ადრეული სტადიის დაავადება. ამ ფაქტის მიუხედავად, ხანდაზმულ პაციენტებს აქვთ საერთო უარესი 5 წლიანი გადარჩენა ახალგაზრდა პაციენტებთან შედარებით (ცხრილი 1). ეს შეიძლება გამოწვეული იყოს ხანდაზმული პაციენტების ნაკლებად აგრესიული მოპყრობით, ასევე სიკვდილით გამოწვეული თანმხლები დაავადებებით. თუმცა, არ არსებობს კვლევები, რომლებიც ადეკვატურად ასახავს ამ საკითხს.

კამისავამ და სხვებმა შეისწავლეს პანკრეასის კიბოს პათოლოგიური თავისებურებები 89 ხანდაზმულ პაციენტში (70 წლის) და შეადარეს მათ 184 ახალგაზრდა პაციენტს. [11] ასაკის მატებასთან ერთად პროპორციულად უფრო მეტი ქალი დიაგნოზირდა. უმნიშვნელო და ხანდაზმულ პაციენტებში სიმსივნის ხარისხსა და ადგილმდებარეობაში (თავი/სხეული/კუდი) არ იყო განსხვავება და არ იყო განსხვავება ადგილობრივი გავრცელების შემთხვევებში. თუმცა ხანდაზმულ პაციენტებს უფრო ნაკლები ჰემატოგენური მეტასტაზები ჰქონდათ ვიდრე ახალგაზრდა პაციენტებს.

სხვა კვლევაში გამოჩნდა, რომ ხანდაზმულ პაციენტებს უფრო დიპლოიდური სიმსივნეები ჰქონდათ, ხოლო ახალგაზრდა პაციენტებს უფრო მეტი ანეუპლოიდური სიმსივნეები ჰქონდათ (რაც შესაძლოა ჰემატოგენური გავრცელების სხვაობის ახსნას უწყობს ხელს). [12]

პანკრეასის კიბოს პათოგენეზში მონაწილეობს სხვადასხვა მოვლენა, როგორიცაა K-რას მუტაცია და p53 სიმსივნის ჩახშობის გენის მუტაცია. სატომ და სხვებმა შეისწავლეს p53 მუტაციების გამოხატვა პარაფინიზირებულ სიმსივნეებში p53 გენის პროდუქტებზე მონოკლონური ანტისხეულების გამოყენებით, DO-1-p53. [13] ამ პროდუქტის მეტისმეტად გამოხატვა მნიშვნელოვნად ასოცირდებოდა უარეს პროგნოზთან და უფრო ხშირი იყო ხანდაზმულ პაციენტებში, სტადიისგან დამოუკიდებლად. ავტორები ვარაუდობენ, რომ p53 მუტაციები შეიძლება უფრო ხშირი იყოს დაბერებასთან ერთად. საჭიროა მეტი კვლევა იმის დასადგენად, თუ როგორ მონაწილეობს დაბერება პანკრეასის და სხვა კიბოს პათოგენეზში.

მკურნალობის სტრატეგიები

ქირურგია

პანკრეასის კიბოს ერთადერთი პოტენციურად სამკურნალო მიდგომა არის რეზექცია. ბოლოდროინდელმა კვლევებმა აჩვენა, რომ 5 წლიანი გადარჩენის მაჩვენებელი 20% -დან 25% -მდეა ქირურგიული ოპერაციის დროს. [2,14] სამწუხაროდ, პაციენტების 20% -ზე ნაკლები ითვლება რეზექციულად. ქირურგიული ტექნიკის გაუმჯობესებით, პანკრეატიდუოდენექტომიის სიკვდილიანობა შემცირდა და ბევრი ცენტრი აცხადებს ოპერატიული სიკვდილიანობის მაჩვენებელს 5%-ზე ნაკლები. მიუხედავად იმისა, რომ ხანდაზმულ პაციენტებს აღენიშნებათ ადრეული სტადიის დაავადება, მათგან უფრო მცირე ნაწილი გადის ქირურგიულ მკურნალობას. [3]

არაერთმა ცენტრმა გამოაქვეყნა მათი გამოცდილება ხანდაზმულ პაციენტებში და აჩვენა, რომ პანკრეასის რეზექცია შეიძლება ჩატარდეს ხანდაზმულ პაციენტებში, სიკვდილიანობის გარეშე, თუნდაც 80 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში. ფონგმა და სხვებმა შეადარეს 70 წლამდე ასაკის პაციენტთა შედეგები 70 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებს, რომლებსაც უტარდებოდათ პანკრეასის რეზექცია. [15] მთლიანი პერიოპერაციული სიკვდილიანობა იყო 6%. მიუხედავად იმისა, რომ 80 წელზე უფროსი ასაკის ნაკლები პაციენტი იყო დაგეგმილი ოპერაცია, ამ ჯგუფს რეალურად ჰქონდა ნაკლები გართულებები და არც პერიოპერაციული სიკვდილიანობა. არ იყო განსხვავება საავადმყოფოში ყოფნის ხანგრძლივობაში, გართულებების, სიკვდილიანობის მაჩვენებლებში ან ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში ასაკობრივ ჯგუფებში.

ავადმყოფობისა და სიკვდილიანობის უახლესი ანგარიშები პაციენტებში, რომლებიც გადიან პანკრეასის რეზექციას

უნივარიაციულმა ანალიზმა აჩვენა, რომ ხანდაზმულ პაციენტებში გულ-ფილტვის დაავადების, არანორმალური ეკგ-ს ან გულმკერდის არანორმალური რენტგენის ანამნეზი იყო წინასწარ გართულებული. ხანდაზმულ პაციენტებს ჰქონდათ ოდნავ დაბალი მედიანა (18 vs 24 თვე) და 5 წლიანი გადარჩენა (21% 29% წინააღმდეგ). სხვა ავტორები აღნიშნავენ გადარჩენის ანალოგიურ მაჩვენებლებს ხანდაზმულ პაციენტებში შედარებით ახალგაზრდა პაციენტებთან ოპერაციის შემდგომ. [16-20] ხანდაზმულ პაციენტებში ბოლოდროინდელი ქირურგიული სერიებიდან ავადობისა და სიკვდილიანობის მონაცემები შეჯამებულია ცხრილში 2. [15-27]

ოქტოგენარიელებისთვის კიდევ უფრო ნაკლები მონაცემები არსებობს. სონმა და მისმა ჯგუფებმა შეადარეს 46 წელზე უფროსი ასაკის 46 პაციენტის შედეგები, რომლებსაც ჩაუტარდათ პანკრეატოდუოდენექტომია და 80 წლამდე ასაკის 681 პაციენტი. [21] სიკვდილიანობა იგივე იყო ხანდაზმული და ახალგაზრდა ჯგუფებისთვის (4.3% vs 1.6%, შესაბამისად, = NS), თუმცა, იყო უფრო მეტი პოსტოპერაციული გართულებები და ხანდაზმულ პაციენტებში ხანგძლივი ყოფნა. პანკრეასის ადენოკარცინომის მქონე პაციენტებისთვის საშუალო გადარჩენა არ განსხვავდებოდა ასაკობრივ ჯგუფებს შორის (ახალგაზრდა ჯგუფში 17 -დან 18 თვემდე). ხანდაზმული პაციენტები, რომლებიც იტარებენ პანკრეატიკოდუოდენექტომიას, არიან მეტად შერჩეული ჯგუფი, თუმცა, ეს კვლევები აჩვენებს, რომ ეს პროცედურა შეიძლება შესრულდეს ზედმეტი ავადობისა და სიკვდილიანობის გარეშე და 5 წლიანი გადარჩენით 20%-ზე მეტი.

კომბინირებული-მოდალობის მკურნალობა ადიუვანტურ გარემოში

პაციენტებისთვის, რომლებმაც გაიარეს ქირურგიული რეზექცია, რადიაცია და ქიმიოთერაპია ხშირად ინიშნება გადარჩენის გახანგრძლივების მიზნით. კუჭ-ნაწლავის სიმსივნის შემსწავლელი ჯგუფის (GITSG) კვლევამ აჩვენა მედიანური გადარჩენის გაუმჯობესება მათში, ვინც მკურნალობდა ფტორურაცილით (5-FU) და რადიაციით vs დაკვირვება რეზექციის შემდგომ (20 vs 11 თვე). ამ კვლევაში პაციენტთა საშუალო ასაკი იყო 64 წელი იმ პაციენტებისთვის, ვინც მკურნალობდა და 59 წელი საკონტროლო ჯგუფისთვის. ხანდაზმულ პაციენტებში მკურნალობის კონკრეტული ტოქსიკურობა ან სარგებელი არ არის მოხსენებული. თუმცა, ასაკი არ იყო გადარჩენის მნიშვნელოვანი პროგნოზული ფაქტორი, მხოლოდ სიმსივნის საწყისი სტატუსი და სიმსივნის ზომა იყო გადარჩენის პროგნოზირებადი. [28]

სხვა არატრადიციულ კვლევაში, Yeo et al– მა პაციენტებს შესთავაზა არჩევანი სამ დამხმარე რეჟიმს შორის: სტანდარტული 5-FU/რადიაცია, ინტენსიური 5-FU/რადიაცია პლუს შემანარჩუნებელი 5-FU, ან თერაპიის არარსებობა. ამ ჯგუფებს შორის არ იყო განსხვავებები სქესის, სიმსივნის მახასიათებლების, რასის ან ინტრაოპერაციული ფაქტორების თვალსაზრისით. თუმცა, პაციენტები, რომლებიც იღებდნენ დამხმარე თერაპიას, იყვნენ უფრო ახალგაზრდა ვიდრე დაკვირვებულები. პაციენტებს, რომლებსაც ჰქონდათ პოსტოპერაციული პერიოდი უფრო მეტი და მეტი გართულება, ნაკლებად ირჩევდნენ დამხმარე თერაპიას. უცნობია იყო თუ არა ამ პაციენტების უმეტესობა ხანდაზმული. მრავალმხრივი ანალიზისას მხოლოდ სიმსივნის ზომა, ოპერაციის დროს სისხლის დაკარგვა და დამხმარე თერაპიის გამოყენება იყო გადარჩენის პროგნოზირებადი. [29] უფრო ბოლოდროინდელმა კვლევებმა აჩვენა, რომ 5-FU, როგორც ხანგრძლივი ინტრავენური ინფუზია უკეთესად გადაიტანება და იძლევა უფრო დიდი დოზის ინტენსივობას ვიდრე bolus 5-FU პაციენტებში პანკრეასის მოწინავე კიბოთი. [30]

მიუხედავად იმისა, რომ რადიაციული კვლევების უმეტესობა მოიცავს ხანდაზმულ პაციენტებს, ხანდაზმულთათვის თერაპიის სპეციფიკური ტოქსიკურობა და სარგებელი არ არის მოხსენებული. რადიაციული თერაპია შესწავლილია ხანდაზმულ პაციენტებში სხვა დაავადებებში, როგორიცაა თავისა და კისრის კიბო, ძუძუს კიბო და პროსტატის კიბო. [31,32] ზოგადად, ხანდაზმული პაციენტები იტანენ რადიაციულ მკურნალობას, ისევე როგორც ახალგაზრდებს, თუმცა ხანდაზმული პაციენტები მკურნალობენ შარდის ბუშტის ან სწორი ნაწლავის კიბოსთვის შეიძლება აღინიშნოს მეტი ტოქსიკურობა. [32]

ძალიან მცირე მონაცემები არსებობს მუცლის რადიაციის ტოლერანტობის შესახებ ხანდაზმულ პაციენტებში. ზოგადად, მუცლის რადიაციის ტოქსიკურობა მოიცავს გულისრევას, ღებინებას, დიარეას და ანორექსიას. [33] ხანდაზმული პაციენტები შეიძლება უფრო მგრძნობიარენი იყვნენ დეჰიდრატაციის, ელექტროლიტური დარღვევებისა და ინფექციის მიმართ და შეიძლება დასჭირდეთ მრავალი მედიკამენტი სიმპტომების კონტროლისათვის რადიაციული თერაპიის გავლისას. ასევე, ხანდაზმულ პაციენტებს ხშირად აქვთ პრობლემები ტრანსპორტირებასთან დაკავშირებით, რაც თერაპიის დასრულებას უფრო ართულებს. ხანდაზმულ პაციენტებში რადიაციის ტოლერანტობისა და სარგებლის დასადგენად საჭიროა დამატებითი გამოკვლევები.

კომბინირებული მოდალობის მკურნალობა ადგილობრივად მოწინავე დაავადებისათვის

ქიმიოთერაპიისა და რადიაციის კომბინაცია ხშირად გამოიყენება პანკრეასის კიბოს სამკურნალოდ. ამ კომბინირებული თერაპიის გამოყენებასთან დაკავშირებული ყველაზე გავრცელებული ტოქსიკურობა არის გულისრევა, ღებინება, დიარეა, ანორექსია და ჰემატოლოგიური ტოქსიკურობა. ასევე დაფიქსირდა კუჭ-ნაწლავის სისხლდენა. [34-37] GITSG– ის კვლევამ დაადგინა 5-FU და რადიაცია, როგორც არჩევანის საშუალება, გაუმჯობესებული გადარჩენა მხოლოდ რადიაციაზე. [34] ამ კვლევის თითოეულ ჯგუფში პაციენტთა საშუალო ასაკი იყო 54 წელი და 61 წელი, შესაბამისად. მრავალმხრივი ანალიზისას, ასაკი არ იყო პროგნოზირება გადარჩენისთვის. ყველაზე გავრცელებული პროგნოზული ფაქტორები იყო კარგი შესრულების სტატუსი (აღმოსავლეთ კოოპერატივის ონკოლოგიის ჯგუფი [ECOG] 0 ან 1), და წინასწარი მკურნალობის კარცინოემბრიონული ანტიგენის (CEA) დონე და lt 5.0 ნგ/მლ. ყველაზე გავრცელებული ტოქსიკურობა იყო ჰემატოლოგიური და გულისრევა/ღებინება. ინფექციის და ლორწოვანის ტოქსიკურობის მაჩვენებლები საკმაოდ დაბალი იყო. თუმცა, არ იყო კონკრეტული მონაცემები ხანდაზმულ პაციენტებში მკურნალობის ტოლერანტობის შესახებ.

ECOG– ის მიერ ჩატარებული მცირე კვლევა რანდომიზირებულ პაციენტებს 5-FU– ს წინააღმდეგ 5-FU და რადიაციისთვის. ამ კვლევამ არ აჩვენა გადარჩენის სარგებელი კომბინირებული მოდალობის თერაპიით. ტოქსიკურობა უფრო ხშირი იყო კომბინირებული მოდალობის ჯგუფში, ძირითადად ლეიკოპენია სეფსისით. ისევ და ისევ, არ გაკეთებულა კომენტარი ტოქსიკურობაზე ხანდაზმულ პაციენტებში. [35] ერთ – ერთ ფაზაში მე შევისწავლე ტოქსიკურობა ხანდაზმულ პაციენტებში, რომლებიც იღებდნენ 5-FU/ლეიკოვორინს და რადიაციას ადგილობრივად მოწინავე პანკრეასის კიბოს გამო. [38] პაციენტები მკურნალობდნენ 40 Gy– ით 20 ფრაქციაში (გაყოფილი კურსი) 5-FU (300-დან 375 მგ /მ 2 /დღეში) და ლეიკოვორინს (20 მგ /მ 2 /დღეში) მიეცა ბოლუსი რადიაციის 1-დან 5 დღემდე. და გაიმეორა რადიაციის მეორე ნახევრის პირველი 5 დღე.კვლევაში მონაწილე 27 პაციენტიდან 4 იყო 70 წელს გადაცილებული, ხოლო 11 იყო 55 -დან 69 წლამდე. 70 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებმა და პაციენტებმა დაბალი ხარისხის სტატუსით განიცადეს უფრო მაღალი ხარისხის ტოქსიკურობა 3/4. მკურნალობასთან დაკავშირებული ორი სიკვდილი დაფიქსირდა (ორივე ინფექცია)-44 წლის პაციენტი და 80 წლის პაციენტი.

ცოტა ხნის წინ, სხვა რადიოსენსიბილიზებელი საშუალებები გამოიყენება რადიაციით, რათა გაუმჯობესდეს 5-FU– ით მიღებული შედეგები. ბლექსტოკმა განაცხადა ფაზის I ტესტირება კვირაში ორჯერ გემციტაბინის (გემზარის) თანმხლები რადიაციით მოწინავე დაავადების მქონე პაციენტებში. [39] პაციენტების საშუალო ასაკი იყო 61 წელი (დიაპაზონი: 39 -დან 83 წლამდე). ისევ და ისევ, არ გაკეთებულა კომენტარი ხანდაზმული პაციენტების თერაპიისადმი ტოლერანტობის შესახებ. დოზის შემზღუდველი ტოქსიკურობა იყო თრომბოციტოპენია, ნეიტროპენია და გულისრევა/ღებინება. სამმა პაციენტმა მიაღწია ნაწილობრივ პასუხს, ხოლო დანარჩენ 12 პაციენტს ჰქონდა სტაბილური ადგილობრივი დაავადება. საშუალო გადარჩენა იყო 11 თვე და ამ ხელსაყრელი შედეგების გამო დაგეგმილია II ფაზის შესწავლა.

პაკლიტაქსელი (ტაქსოლი), სხვა რადიოსენსიბილიზებელი აგენტი, ფასდება პანკრეასის კიბოს მქონე პაციენტების მკურნალობაში. პაკლიტაქსელისა და რადიაციის ერთდროულმა კვლევამ აჩვენა 33% ნაწილობრივი პასუხის მაჩვენებელი და 39% სტაბილური დაავადება. [40] როგორ მოითმენს ხანდაზმული პაციენტები ამ ახალ რეჟიმებს, ელოდება შემდგომ შესწავლას.

ქიმიოთერაპია მოწინავე დაავადებებისათვის

მრავალჯერადი ერთჯერადი აგენტის კვლევებმა ვერ აჩვენა რაიმე მნიშვნელოვანი სარგებელი მოწინავე დაავადების მქონე პაციენტებისთვის. ფტორურაცილი უკვე დიდი ხანია ზრუნვის სტანდარტია, შეზღუდული სარგებლით გადარჩენის ან ცხოვრების ხარისხის გაუმჯობესების თვალსაზრისით. [41] კომბინირებულმა ქიმიოთერაპიამ, როგორიცაა FAM (5-FU, დოქსორუბიცინი [ადრიამიცინი], მიტომიცინი-C [მუტამიცინი]) და SMF (სტრეპტოზოცინი [ზანოსარი], მიტომიცინი-C, 5-FU), არ გამოიწვია გადარჩენის მნიშვნელოვანი გაუმჯობესება. [41]

გემციტაბინი

გემციტაბინი, პირიმიდინის ანტაგონისტი, ბოლო დროს ნაჩვენებია, რომ იძლევა როგორც კლინიკურ სარგებელს, ასევე გადარჩენის მცირე გაუმჯობესებას 5-FU– სთან შედარებით. III ფაზის კვლევაში, 126 პაციენტი პანკრეასის კიბოს მქონე იყო რანდომიზებული ან ყოველკვირეულად 5-FU 600 მგ/მ 2 ან გემციტაბინი 1000 მგ/მ 2/კვირაში 7 კვირის განმავლობაში, შემდეგ ყოველ 4 კვირაში. [42] კვლევის დაწყებისას პაციენტთა უმეტესობას აღენიშნებოდა შესრულების სტატუსი და ტკივილი. ჩარიცხულთა საშუალო ასაკი იყო 61 -დან 62 წლამდე (დიაპაზონი: 36 -დან 79 წლამდე). კლინიკური სარგებელი, განსაზღვრული როგორც გაუმჯობესება შესრულების სტატუსში, ნარკოტიკულ მოთხოვნილებებში და წონაში, დაფიქსირდა პაციენტების 23.8% -ში, რომლებიც იღებდნენ გემციტაბინს, იმ 4.8% –ის შემთხვევაში, ვინც იღებდა 5-FU– ს. გემციტაბინის მიმღებთა შორის, ამ პასუხს საშუალოდ 7 კვირა დასჭირდა და საშუალოდ 18 კვირა გაგრძელდა.

უმეტეს პაციენტებს, რომლებიც იღებდნენ გემციტაბინს, ჰქონდა სტაბილური დაავადება, მაგრამ სამმა მიაღწია ნაწილობრივ პასუხს (საერთო პასუხის მაჩვენებელი: 5.4%). 5-FU ჯგუფში პასუხი არ ჩანს. საშუალო გადარჩენა იყო 5.65 თვე გემციტაბინით და 4.41 თვე მათთვის, ვინც იღებდა 5-FU- ს. კვლევის ორივე მკლავში მოხსენებული ტოქსიკურობა მინიმალური იყო. 3/4 ხარისხის ჰემატოლოგიური ტოქსიკურობა დაფიქსირდა გემციტაბინის მიმღებთა 26% -ში. გემციტაბინის სხვა საერთო ტოქსიკურობა მოიცავდა ცხელებას (ხარისხი 1/2, 30%), გამონაყარი (ხარისხი 1/2, 24%) და გულისრევა/ღებინება (ხარისხი 3/4, 9.5%). ავტორებს არ გაუკეთებიათ კომენტარი ასაკთან დაკავშირებულ განსხვავებებზე ტოქსიკურობაში ან კლინიკურ სარგებელში.

გემციტაბინით კლინიკური სარგებლის ზოგიერთი მცირე ზომა ასევე დაფიქსირდა დიდ თანაგრძნობით სარგებლობის პროტოკოლში, რომელშიც მონაწილეობდა 3000-ზე მეტი პაციენტი. [43] პაციენტების საშუალო ასაკი იყო 65 წელი და უმრავლესობას ჰქონდა მეტასტაზური დაავადება. პაციენტები მკურნალობდნენ დოზებით, როგორც ეს აღწერილია ბურისის კვლევაში ზემოთ. საშუალო სიცოცხლისუნარიანობა იყო 4.8 თვე, პროგრესირების საშუალო დრო 2.7 თვე და საერთო პასუხის მაჩვენებელი იყო 12%. დაავადებებთან დაკავშირებული სიმპტომების გაუმჯობესება განისაზღვრა ტკივილის მაჩვენებლების მონიტორინგით, ტკივილგამაყუჩებლების გამოყენებით და კარნოფსკის სტატუსით. ოთხი ციკლის ბოლოს, პაციენტთა 18.4% -მა მიაღწია გაუმჯობესებას დაავადებებთან დაკავშირებულ სიმპტომებში. ავტორებმა მართლაც განაცხადეს, რომ ასაკი გავლენას არ ახდენს პაციენტის შედეგებზე.

ხანდაზმულ პაციენტებში გემციტაბინის გამოყენების სხვა კვლევებმა დაადასტურა მისი ამტანობა. იგი ფართოდ გამოიყენება ფილტვისა და ბუშტის კიბოს სამკურნალოდ. [44-47] ყველაზე გავრცელებული ტოქსიკურობაა მსუბუქი ჰემატოლოგიური ტოქსიკურობა, ღვიძლის ფუნქციის ტესტების გარდამავალი მატება, მსუბუქი გულისრევა/ღებინება, გამონაყარი, პერიფერიული შეშუპება და ცხელება/გრიპი. მსგავსი სიმპტომები. [48]

ფილტვის კიბოს მქონე პაციენტებში გემციტაბინის ორმა კვლევამ სპეციალურად გააკეთა კომენტარი ასაკთან დაკავშირებული ტოქსიკურობის შესახებ. ფილტვის კიბოს 361 პაციენტთა ჯგუფში, რომლებიც იღებდნენ გემციტაბინს 800 -დან 1,250 მგ/მ 2/კვირაში 3 კვირის განმავლობაში კლინიკური კვლევის დროს, განსხვავება 3/4 ხარისხის ჰემატოლოგიურ ან არაჰემატოლოგიურ ტოქსიკურობაში 65 წლამდე ასაკის პაციენტებს შორის არ იყო. და 65 წლის და უფროსი ასაკის ადამიანები. [49] 3/4 ხარისხის ნეიტროპენია მოხდა 25% -ში და 3/4 ხარისხის თრომბოციტოპენია ხანდაზმული პაციენტების 1.9% -ში. ყველაზე გავრცელებული 3/4 ხარისხის არაჰემატოლოგიური ტოქსიკურობა იყო გულისრევა/ღებინება, დაფიქსირდა ხანდაზმული პაციენტების 16% -ში და ახალგაზრდა პაციენტების 22% -ში. ავტორებმა ასევე დაათვალიერეს დოზის მიწოდება და დაადგინეს, რომ ხანდაზმული პაციენტები იღებდნენ დოზის შემცირებას და გამოტოვებას ახალგაზრდა პაციენტების მსგავსად.

რიჩიმ და სხვებმა განაცხადეს, რომ ერთჯერადი აგენტი გემციტაბინის II ეტაპი ჩატარდა 1000 მგ /მ 2 /კვირაში 3 კვირის განმავლობაში, 70 წელზე უფროსი ასაკის 46 პაციენტში ფილტვის მოწინავე კიბოთი. [50] 3/4 ხარისხის ნეიტროპენია დაფიქსირდა პაციენტთა მხოლოდ 0,5% -ში და 3/4 ხარისხის თრომბოციტოპენია არ დაფიქსირებულა. ყველაზე გავრცელებული არაჰემატოლოგიური ტოქსიკურობა იყო კანის გამონაყარი, რომელიც დაფიქსირდა 4.3%-ში. 75 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებმა მიიღეს მედიკანი სამი ციკლი, შედარებით მცირე ციკლი ახალგაზრდა პაციენტებში.

გემციტაბინის უსაფრთხოების მიმოხილვისას, ტონატო და სხვები იტყობინებოდნენ ტოქსიკურობის შესახებ, რომელიც გამოვლინდა 790 პაციენტში, რომლებიც ჩაირიცხნენ II ფაზაში 850 -დან 1.250 მგ /მ 2 /კვირაში დოზებით 3 კვირის განმავლობაში, რასაც მოჰყვა 1 კვირა დასვენება. [51 ] 65 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებს არ აღენიშნებათ ჭარბი ტოქსიკურობა, გარდა პერიფერიული შეშუპებისა (25.3% vs 15.3%). ხანდაზმულ პაციენტებს რეალურად ნაკლები გულისრევა და ღებინება ჰქონდათ. 3/4 ხარისხის ლეიკოპენია დაფიქსირდა მხოლოდ 8.6% პაციენტებში, ხოლო 3/4 ხარისხის თრომბოციტოპენია 4.7% -ში, ასაკთან ერთად აშკარა ეფექტი არ არის. მარტინმა და სხვებმა განიხილეს იგივე მონაცემთა ბაზა და დაადგინეს, რომ 70 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტთა ჯგუფს არ განუცდია უფრო დიდი ტოქსიკურობა ვიდრე 65 წელზე უფროსი ასაკის ადამიანები. [47]

ხანდაზმულ პაციენტებს შეიძლება ჰქონდეთ უფრო ქრონიკული თირკმლის უკმარისობა. ვენუკმა და სხვებმა ცოტა ხნის წინ ჩაატარეს გემციტაბინის I ფაზის კვლევა მოწინავე კიბოს მქონე პაციენტებში და ღვიძლის ან თირკმლის დისფუნქციით. [52] ამ კვლევაში საშუალო ასაკი იყო 64 -დან 66 წლამდე, თითოეული სამი ჯგუფისთვის. გემციტაბინი ინიშნება 800 მგ /მ 2 /კვირაში ყოველ ოთხკვირიანი ციკლის ზედიზედ 3 კვირის განმავლობაში, დოზის გაზრდისას, როგორც ამტანი. თირკმლის დისფუნქციის დიაპაზონი მოიცავდა კრეატინინის დონეს 1.6 -დან 3.2 მგ/დლ -მდე, ღვიძლის დისფუნქციის დიაპაზონი მოიცავდა შრატის ასპარტატ ამინოტრანსფერაზას (AST) დონეს 37 -დან 530 U/L- მდე და საერთო ბილირუბინს ნორმალურიდან 5.7 მგ/დლ -მდე.

თირკმლის დისფუნქციის მქონე ჯგუფმა განიცადა კანის მეტი ტოქსიკურობა, ხოლო ჯგუფს გაზრდილი ტოტალური ბილირუბინი ჰქონდა გარდამავალი ჰიპერბილირუბინემია. საინტერესოა, რომ არ დაფიქსირებულა ჰემატოლოგიური ტოქსიკურობა და არ იყო განსხვავებები გემციტაბინის კლირენსში პაციენტებს შორის. ავტორებმა ურჩიეს, რომ ბილირუბინის მომატებული დონის მქონე პაციენტებს უნდა დაეწყოთ გემციტაბინის შემცირებული დოზით (800 მგ /მ 2 /კვირაში), მაშინ როდესაც ტრანსამინაზების მომატებული ან თირკმლის დისფუნქციის მქონე პაციენტებს არ სჭირდებათ დოზის საწყისი შემცირება.

რომანის აგენტები

ქიმიოთერაპიის სხვა ფორმები, ისევე როგორც ახალი აგენტები, ფასდება II და III ფაზის კვლევების მიმდინარე სერიაში. რამდენიმე ცდა ცდილობს გააძლიეროს გემციტაბინის აქტივობა სხვა პრეპარატებთან ერთად, როგორიცაა ოქსალიპლატინი ან ახალი აგენტები, როგორიცაა პემეტრექსედი (ალიმტა) და ISIS 2503. III ფაზის კვლევა ამჟამად აფასებს 9-ნიტროკამპტინის (RFS2000) აქტივობას გემციტაბინთან შედარებით. თითოეული ეს კვლევა შექმნილია ყველა ასაკის პაციენტებისთვის. თუმცა, ზოგადად, ასაკობრივი ჯგუფების მიერ ტოლერანტობის შეფასება არ შედის ამ კვლევების პირველადი ანალიზის ნაწილში.

პალიაცია

იმის გამო, რომ პანკრეასის კიბოს მქონე პაციენტთა უმეტესობას აღენიშნება განუკურნებელი ლოკალური განვითარება ან მეტასტაზური დაავადება, პალიატიური მზრუნველობა მნიშვნელოვანია მათ მართვაში. უმეტეს პაციენტს ესაჭიროება ტკივილის კონტროლი და ბევრს დასჭირდება მკურნალობა სიყვითლისა და თორმეტგოჯა ნაწლავის/კუჭის გაუვალობის სამკურნალოდ.

ზოგადად, ხანდაზმულ პაციენტებს კიბოს ტკივილებით მკურნალობენ, [53,54] და ამ პაციენტთაგან ბევრს არა აქვს ტკივილის მოხსნის საშუალება. [54-56] ასევე, არსებობს მცდარი წარმოდგენა ხანდაზმული პაციენტის ტკივილის შემწყნარებლობისა და ოპიოიდების უსაფრთხო გამოყენების უნარის შესახებ. [ 54,55] იმის გამო, რომ პანკრეასის კიბოს მქონე პაციენტთა უმრავლესობას (& gt 80%) აწუხებს ტკივილი, ტკივილის ხშირი შეფასება და მკურნალობა ძალზე მნიშვნელოვანია. არანამკურნალევი ტკივილი იწვევს ცხოვრების ხარისხის დაქვეითებას, დეპრესიას, შესრულების დაქვეითებას და ძილის დარღვევას. [57,58]

ხშირ შემთხვევაში, ტკივილის ეფექტურად განკურნება შესაძლებელია პირის ღრუს ნარკოტიკული საშუალებებით, მაგრამ ხანდაზმული პაციენტების ნარკოტიკული საშუალებებით მკურნალობისას საჭიროა რამდენიმე პუნქტის ხაზგასმა. ხანდაზმული პაციენტები ხშირად უფრო მგრძნობიარენი არიან ოპიოიდების მიმართ და შეიძლება მოითხოვონ დაბალი საწყისი დოზირება და დოზებს შორის უფრო გრძელი ინტერვალი. [54,55,59] ხანდაზმული პაციენტები ხშირად იღებენ მრავალ მედიკამენტს, რამაც შეიძლება გაამწვავოს გვერდითი მოვლენები, როგორიცაა ფსიქიკური მდგომარეობა ან ქცევითი ცვლილებები. ასევე, თირკმლის უკმარისობის მქონე პაციენტებს აქვთ მორფინის კლირენსის შემცირება და საჭიროებენ დოზირებასა და მონიტორინგს. [54]

ხანდაზმული პაციენტებისთვის არ არის რეკომენდებული ზოგიერთი ოპიოიდის მიღება. ესენია მეპერიდინი, მეტადონი და პროპოქსიფენი. ხანდაზმულ პაციენტებს, განსაკუთრებით თირკმლის ფუნქციის დარღვევის მქონე პაციენტებს, შეიძლება ჰქონდეთ მეტი გვერდითი მოვლენა ამ პრეპარატებთან ერთად ნახევარგამოყოფის გახანგრძლივების ან მეტაბოლიტების დაგროვების გამო. ტრანსდერმალური ფენტანილი (დიურეზული) ასევე სიფრთხილით უნდა იქნას გამოყენებული, განსაკუთრებით ცხიმის ცუდი მარაგის მქონე პაციენტებში, კუნთების დაქვეითებით ან ღვიძლის ან თირკმელების ფუნქციის დარღვევით. [55] ეს პრეპარატი თავიდან უნდა იქნას აცილებული ოპიოიდურ გულუბრყვილო პაციენტებში. ხანდაზმული პაციენტები წარმატებით მკურნალობენ ნარკოტიკებით, მაგრამ საჭიროებენ უფრო ფრთხილად დოზირებას და მათი ტკივილის ხშირ შეფასებას.

ცელიაკიის ბლოკი ტკივილის კონტროლისთვის

ტკივილის გასაკონტროლებლად კიდევ ერთი ვარიანტია ცელიაკიის წნულის ბლოკირება, რომელიც ხორციელდება ლაპაროტომიის დროს ან კანქვეშ. პანკრეასის კიბოს კვლევისას პაციენტებში ალკოჰოლური სპლანქნიქექტომიის და პლაცებოს რანდომიზებული კვლევისას, მათ, ვინც იღებდა ბლოკს, არ აღენიშნებოდათ სიკვდილიანობა და ავადობა, მაგრამ აფიქსირებდა ტკივილის შემცირებას 6 თვემდე. [60] ამ კვლევაში პაციენტების საშუალო ასაკი იყო 64 წელი. ასევე შეიძლება გამოყენებულ იქნას პერკუტანული ცელიაკიური ბლოკი, რომელიც ასოცირდება წარმატების 80% -დან 90% -მდე. [61,62-64] ბევრი პაციენტი განიცდის ტკივილის შემსუბუქებას 6 თვემდე, [63] რითაც მცირდება მათში შემავალი ნარკოტიკების რაოდენობა. ამ მედიკამენტების გამოყენება და მათი გვერდითი ეფექტების შემცირება.

პროცედურის გვერდითი მოვლენები მოიცავს ჰიპოტენზიას, ნაწლავის მოძრაობის მომატებას, ნეიროლიზური ხსნარის გავრცელებას მიმდებარე სტრუქტურებში და სხვა ორგანოების პერფორაციას. იშვიათად დაფიქსირებულა დამბლა. [62,64] ხანდაზმული პაციენტები თანმხლები დაავადებებით შეიძლება უფრო მგრძნობიარე იყვნენ ჰიპოტენზიური ეპიზოდის მიმართ. თუმცა, ამ პროცედურას აქვს ძალიან მცირე ავადობა და უნდა ჩაითვალოს პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ტკივილი პანკრეასის კიბოსთან.

ბილიარული და თორმეტგოჯა ნაწლავის ობსტრუქციის პალიაცია

ობსტრუქციული სიყვითლე აღინიშნება ახლად დიაგნოზირებული პაციენტების 70% -მდე. არანამკურნალევი, პაციენტებს აღენიშნებათ ღვიძლის უკმარისობა, ანორექსია, გულისრევა, არასაკმარისი კვება და ხშირად ქავილი. [61,63] ბილიარული ობსტრუქციის ქირურგიული ჩარევა ან სტენტის განთავსება შესაძლებელია. პაციენტების უმრავლესობას წარმატებით უტარდებათ ენდოსკოპიურად მოთავსებული სტენტი, ობსტრუქციის აღმოფხვრა პაციენტთა 90% -ში. [61] ნაჩვენებია, რომ სტენტის განთავსება აუმჯობესებს ობსტრუქციის სიმპტომებს, ასევე ცხოვრების ხარისხს. [65,66]

გართულებები გვხვდება პაციენტთა დაახლოებით 20% -ში, მაგრამ პროცედურებთან დაკავშირებული სიკვდილიანობა დაბალია (1.3%). [63] სტენტის მოთავსების გართულებებია ინფექცია, პანკრეატიტი, თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლული, სტენტის დისლოკაცია და სტენტის ოკლუზია. [67] სიბერე აღმოჩნდა არახელსაყრელი პროგნოზული ფაქტორი სტენტის გამტარიანობისთვის ერთ კვლევაში, რომელმაც გამოიყენა პლასტიკური სტენტები. [68] ახალი ლითონის გაფართოებადი სტენტები უზრუნველყოფენ უფრო ხანგრძლივ გამტარიანობას (& gt 6 თვე) და დაკავშირებულია პლასტმასის სტენტებთან შედარებით უფრო ნაკლებ გართულებებთან. [67,69-71] თუ ეს სტენტები დაიხურება, შეიძლება დაიდგას სხვა სტენტი ან გაწმენდის სხვადასხვა პროცედურამ გახსნას სტენტი რა

იმ პაციენტებისთვის, რომლებშიც სტენტის განთავსება წარუმატებელია, პერკუტანული სტენტის განთავსება არის ვარიანტი. უმეტეს პაციენტებში ეს შეიძლება მოხდეს შინაგანად. ქირურგიული ბილიარული შემოვლითი მეთოდი, როგორც წესი, ბოლო ვარიანტია იმ პაციენტებისთვის, რომლებშიც სტენტის განთავსება წარუმატებელია. ეკონომიკურად ეფექტურმა ანალიზმა აჩვენა, რომ ენდოსკოპიური სტენტირება უზრუნველყოფს ექვივალენტურ გადარჩენას დაბალი ხარჯებით და მოკლე საავადმყოფოში ყოფნით ქირურგიულ პალიაციასთან შედარებით. [72]

თორმეტგოჯა ნაწლავის ობსტრუქცია ხდება პაციენტთა დაახლოებით 20% -ში, რომლებიც არ გადიან კუჭის პირველადი შემოვლით. პაციენტებს შეიძლება ჩაუტარდეთ პროფილაქტიკური გასტროეჯინოსტომია საწყისი ლაპაროტომიის დროს სიკვდილიანობის გაზრდის გარეშე. მათთვის, ვისაც განუვითარდება კუჭის გასასვლელი ობსტრუქცია, შეიძლება ჩატარდეს კუჭის პალიატიური შემოვლითი ოპერაცია. ლითონის სტენტები ასევე წარმატებით იქნა გამოყენებული კუჭის გასასვლელი ავთვისებიანი ობსტრუქციის პალიაციისთვის. [73,74] ხანდაზმულ პაციენტებს სიცოცხლის გონივრული ხანგრძლივობით უნდა შესთავაზონ ეს პალიატიური პროცედურები.

დასკვნები

ონკოლოგები პანკრეასის კიბოს მქონე ხანდაზმული პაციენტების მზარდი რაოდენობის მკურნალობას წააწყდებიან. ხანდაზმულ პაციენტებს აქვთ ადრეული სტადიის დაავადება და შეიძლება ჰქონდეთ ნაკლები ჰემატოგენური მეტასტაზები ვიდრე ახალგაზრდა პაციენტებს. ხანდაზმულ პაციენტებში, რომლებიც არიან ქირურგიული კანდიდატები, პანკრეატიოდუოდენექტომია შეიძლება ჩატარდეს ზედმეტი ავადობისა და სიკვდილიანობის გარეშე. ხანდაზმულ პაციენტებში უნდა ჩაითვალოს დამხმარე ქიმიოთერაპია ერთდროული რადიაციით. თუმცა, ძალიან მცირე მონაცემები არსებობს ასაკოვან პაციენტებში კომბინირებული მეთოდების შემწყნარებლობის შესახებ დამხმარე ან მოწინავე პირობებში. ამ მიმართულებით მეტი კვლევაა საჭირო.

ხანდაზმულ პაციენტებში უსაფრთხოდ შეიძლება ჩატარდეს პალიატიური ქიმიოთერაპია, კერძოდ გემციტაბინი. ის კარგად იტანჯება და დროებითი პალიაციაა მოწინავე დაავადების მქონე პაციენტებისთვის. დოზის საწყისი შემცირება არ არის საჭირო მხოლოდ ასაკის გათვალისწინებით, მაგრამ შეიძლება საჭირო გახდეს ბილირუბინის მომატებული დონის მქონე ადამიანებისთვის. მომავალი კვლევები ახალი საშუალებების გამოყენებით უნდა მოიცავდეს ხანდაზმულ პაციენტებს და მოხუცები უნდა იქნეს წახალისებული, შეძლებისდაგვარად მიიღონ მონაწილეობა კლინიკურ კვლევებში. დამხმარე ზრუნვა ძალზე მნიშვნელოვანია მოწინავე დაავადების მქონე პაციენტებში. ტკივილის კონტროლი შესაძლებელია უსაფრთხოდ განხორციელდეს ნარკოტიკების ფრთხილად მიღებით. ცელიაკიური წნულის ბლოკადა ასევე შეიძლება იყოს უკიდურესად სასარგებლო ტკივილის კონტროლში. ჩვეულებრივ, ობსტრუქციული სიყვითლის წარმატებით მართვა შესაძლებელია ენდოსკოპიური სტენტის მოთავსებით და კუჭის გასასვლელი ობსტრუქციით სტენტირებით ან ქირურგიული შემოვლით. ხანდაზმულ პაციენტებში ამ პალიატიური პროცედურების შემწყნარებლობის შესახებ მონაცემების სიმცირე არსებობს და უფრო მეტი კვლევითი ძალისხმევაა საჭირო ხანდაზმულთა მოვლის გასაუმჯობესებლად.

წყაროები:

1. აშშ აღწერის ბიურო: მოსახლეობის ამჟამინდელი ანგარიშები, სპეციალიზებული კვლევები, P23-190, 65+ შეერთებულ შტატებში. ვაშინგტონი, აშშ, აშშ მთავრობის ბეჭდვის სამსახური, 1996 წ.

2. Sener SF, Fremgen A, Menck HR, et al: პანკრეასის კიბო: მკურნალობისა და გადარჩენის ტენდენციების არეალი 100,313 პაციენტზე, რომლებიც დიაგნოზირებულია 1985-1995 წლებში, კიბოს ეროვნული მონაცემთა ბაზის გამოყენებით. J Am Coll Surg 189: 1-7, 1999 წ.

3. Niederhuber JE, Brennan MF, Menck HR: National CancerDatabase report ანგარიში პანკრეასის კიბოს შესახებ. კიბო 76: 1671-1676, 1995 წ.

4. Greenlee RT, Murray T, Bolden S, et al: კიბოს სტატისტიკა, 2000 წ. CA Cancer J Clin 50: 7-33, 2000 წ.

5. Greenfield S, Blanco DM, Elashoff RM, et al: ძუძუს კიბოს პაციენტთა ასაკთან დაკავშირებული მოვლის ნიმუშები. JAMA 257: 2766-2770, 1987 წ.

6. Samet J, Hunt MC, Key C, et al: კიბოს სამკურნალო საშუალებების არჩევანი პაციენტის ასაკის მიხედვით. JAMA 255: 3385-3390, 1986 წ.

7. Goodwin JS, Hunt WC, Samet JM: კიბოს თერაპიის განმსაზღვრელი ფაქტორები ხანდაზმულ პაციენტებში. კიბო 72: 594-601, 1993 წ.

8. Mor V, Masterson-Allen S, Goldberg RJ და სხვები: ასაკობრივი კავშირი დიაგნოზსა და კიბოს პაციენტებში მიღებულ მკურნალობას შორის. J AmGeriatr Soc 33: 585-589, 1985 წ.

9. Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ და სხვები: 65 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტების არასაკმარისი წარმოდგენა კიბოს სამკურნალო კვლევებში. N Engl J Med341: 2061-2067, 1999 წ.

10. Goodwin JS, Hunt WC, Humble CG და სხვები: კიბოს მკურნალობის პროტოკოლები: ვინ ირჩევს? Arch Intern Med 148: 2258-2260, 1988 წ.

11. Kamisawa T, Yuyang T, Egawa N, et al: პანკრეასის კარცინომის მახასიათებლები ხანდაზმულებში. Int J Pancreatol 24: 31-34, 1998 წ.

12. ჰატორი თ: პანკრეასის თავის სადინრის ადენოკარცინომის კლინიკოპათოლოგიური კვლევა 70 წლის და უფროსი ასაკის პაციენტებში. J Jpn Panc Soc8: 506-515, 1993 წ.

13. Sato Y, Nio Y, Song M, et al: p53 ცილის გამოხატვის ასპროგნოზული ფაქტორი ადამიანის პანკრეასის კიბოში. Anticancer Res 17: 2779-2788, 1997 წ.

14. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al: Pancreaticoduodenectomy for კიბოს პანკრეასის ხელმძღვანელი: 201 პაციენტი. Ann Surg 221: 721-733, 1995 წ.

15. Fong Y, Blumgart LH, Fortner JG, et al: პანკრეასის ან ღვიძლისმიერი ავთვისებიანი სიმსივნე უსაფრთხო და ეფექტურია ხანდაზმულთათვის. ენ სურგი 222: 426-437, 1995 წ.

16. ალ Sharaf K, Andren-Sandberg A, Ihse I: კიბოს სუბტოტალკრეაქტოქტომია უსაფრთხოა ხანდაზმულებში. Eur J Surg 165: 230-235,1999.

17. Karl RC, Smith SK, Fabri PJ: ხანდაზმულ პაციენტებში ძირითადი კიბოს ოპერაციების მოქმედება. ენ სურგ ონკოლი 2: 107-113, 1995 წ.

18. Bathe OF, Levi D, Caldera H, et al: ხანდაზმულ პაციენტებში პერიამპულარული სიმსივნეების რადიკალური რეზექცია: გრძელვადიანი შედეგების შეფასება. World JSurg 24: 353-358, 2000 წ.

19. Hannoun L, Christophe M, Ribeiro J, et al: მოხსენება პანკრეასის თორმეტგოჯა ნაწლავის რეზექციის 44 ნივთიერების შესახებ 70 წელზე მეტი ასაკის პაციენტებში. Surg Gynecol Obstet 177: 556-560, 1993 წ.

20. კოჯიმა Y, Yasukawa H, Katayama K, et al: პოსტოპერაციული გართულებები და გადარჩენა პანკრეატიკოდუოდენექტომიის შემდეგ 70 წელზე უფროსი ასაკის პაციენტებში. Surg Today 22: 401-404, 1992 წ.

21. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al: უნდა ჩატარდეს თუ არა პანკრეატიკოდუოდენექტომია რვაწლოვან ადამიანებში? J Gastrointesterol Surg2: 207-216, 1998 წ.

22. DiCarlo V, Balzano G, Zerbi A, et al: პანკრეასის კიბოსგანცვლა ხანდაზმულ პაციენტებში. Br J Surg 85: 607-610, 1998 წ.

23. Kayahara M, Nagakawa T, Ueno K, et al: პანკრეასის რეზექცია პერიამპულარული კარცინომა ხანდაზმულებში. Surg Today 24: 229-233, 1994 წ.

24. O’Sullivan KL, Hart MJ: პანკრეატიკოდუოდენექტომია თანდათანობით: ათწლიანი გამოცდილება. Contemp Surg 48: 265-269, 1996 წ.

25. კამერონი JL, პიტი, HA, Yeo CJ და სხვები: ას ორმოცდახუთი ზედიზედ პანკრეასის დუოდენექტომია სიკვდილიანობის გარეშე. ენ სურგი 217: 430-438, 1993 წ.

26.დელკორი რ, თომას ჯჰ, ჰერმრეკი AS: პანკრეატიდუოდენექტომია პანკრეასის და პერიამპულარული ავთვისებიანი ნეოპლაზმებისათვის ხანდაზმულ პაციენტებში. Am JSurg 162: 532-546, 1991 წ.

27. სპენსერ დეპუტატი, სარარ MG, Nagorney DM: რადიკალური პანკრეტაქტოქტომია პანკრეასის კიბოს ხანდაზმულებში. არის ეს უსაფრთხო და გამართლებული? ენ სიურგ 212: 140-143, 1990 წ.

28. კალსერი MH, ელენბერგი სს: პანკრეასის კიბო. ადიუვანტური კომბინირებული რადიაცია და ქიმიოთერაპია სამკურნალო რეზექციის შემდეგ. Arch Surg120: 899-903, 1985 წ.

29. Yeo CJ, Abrams RA, Grochow LB, et al: Pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma: პოსტოპერაციული ადიუვანტური ქიმიორადიაცია აუმჯობესებს გადარჩენას. ენ სურგი 225: 621-636, 1997 წ.

30. Poen JC, Collins HL, Niederhuber JE, et al: ქიმიოთერაპია ლოკალიზებული პანკრეასის კიბოსთვის: დოზის გაზრდის ინტენსივობა და შემცირებული მწვავე ტოქსიკურობა თანმხლები რადიოთერაპიით და გახანგრძლივებული ვენური ინფუზიით 5-ფტორურაცილი. Int J Radiat Oncol Biol Phys 40: 93-99, 1998 წ.

31. Wasil T, Lichtman SM, Gupta V, et al: რადიაციული თერაპიის კიბოს პაციენტები 80 წლის და უფროსი ასაკის. Am J Clin Oncol 23: 526-530, 2000 წ.

32. Olmi P, Cefaro GA, Balzi M, et al: Radiotherapy in the age.Clin Geriat Med 13: 143-168, 1997 წ.

33. Ahlgren JD: კუჭ-ნაწლავის კიბო ხანდაზმულებში. გასტროენტეროლი 15: 627-639, 1999 წ.

34. Moertel CG, Frytak S, Hahn RG და სხვები: ადგილობრივად პანკრეასის კარცინომის თერაპია: მარტო მაღალი დოზის რადიაციული შემთხვევითი შედარება, ზომიერი დოზის რადიაცია (4000 რადი + 5-ფტორურაცილი) და მაღალი დოზის რადიაცია + 5-ფტორურაცილი. კიბო 48: 1705-1710, 1981 წ.

35. კლაასენი დიჯეი, MacIntyre JM, Cotton GE და სხვები: კუჭისა და პანკრეასის ლოკალურად შეუცვლელი კიბოს მკურნალობა: 5-ფტორურაცილის რანდომიზირებული შედარება რადიაციით პლუს ერთდროული და შემანარჩუნებელი 5-ფტორურაცილი-ECOG კვლევა. J Clin Oncol 3: 373-378, 1985 წ.

36. Moertel CG, Gunderson LL, Mailliard JA, et al: კომბინირებული ფტორურაცილისა და ლეიკოვორინის ადრეული შეფასება, როგორც რადიაციული გამაძლიერებელი, ადგილობრივად შეუჩერებელი, ნარჩენი ან განმეორებითი კუჭ -ნაწლავის კარცინომა. J ClinOncol 12: 21-27, 1994 წ.

37. Dobelbower RR, Borgelt BB, Strubler KA, et al: Precisionradiotherapy პანკრეასის კიბო: ტექნიკა და შედეგები. Int J RadiatOncol Biol Phys 6: 1127-1133, 1980 წ.

38. Hsue V, Wong CS, Moore M, et al: ფაზის I შესწავლა კომბინირებული რადიაციული თერაპიის 5-ფტორურაცილის და დაბალი დოზის ფოლიუმის მჟავის მქონე პაციენტებში ადგილობრივად მოწინავე პანკრეასის ან სანაღვლე გზების კარცინომის მქონე პაციენტებში. Int J Radiat Oncol Biol Phys34: 445-450, 1996 წ.

39. Blackstock AW, Bernard SA, Richards F, et al: კვირაში ორჯერ გემციტაბინის და პარალელური რადიაციის პირველი ეტაპის ტესტირება პანკრეასის კიბოს მქონე პაციენტებში. J Clin Oncol 17: 2208-2212, 1999 წ.

40. Safran H, Akerman P, Cioffi W, et al: Paclitaxel და თანმდევი სხივური თერაპია პანკრეასის, კუჭისა და გასტროეზოფაგური მიერთების ადგილობრივად მოწინავე ადენოკარცინომებისთვის. სემინ რადიატის ონკოლი 9 (დამატ. 1): 53-57, 1999 წ.

41. Schnall SF, Macdonald JS: პანკრეასის ადენოკარცინომის ქიმიოთერაპია. სემინ ონკოლი 23: 220-228, 1996 წ.

42. Burris HA, Moore MJ, Andersen J, et al: gemcitabine– ის გაუმჯობესების უნარი და კლინიკური სარგებელი, როგორც პირველი რიგის თერაპია პანკრეასის მოწინავე კიბოს მქონე პაციენტებისთვის: რანდომიზებული კვლევა. J Clin Oncol15: 2403-2413, 1997 წ.

43. Storniolo AM, Enas NH, Brown CA, et al: გამოძიების ახალი წამლის მკურნალობის პროგრამა გემციტაბინით დაავადებულთათვის. კირჩხიბი 85: 1261-1268,1999.

44. Shepherd FA: გემციტაბინის ერთ აგენტიანი მოქმედების II ფაზის კვლევები პაციენტებში ფილტვის მოწინავე არაუჯრედოვანი კიბოთი: მიმოხილვა. Anticancer Drugs 6 (suppl) 6: 19-25, 1995.

45. Stadler WM, Kuzel T, Roth B, et al: II ფაზის შესწავლა ერთი აგენტი გემციტაბინის ადრე არანამკურნალებ პაციენტებში მეტასტაზოთოთელური კიბოთი. J Clin Oncol 15: 3394-3398, 1997 წ.

46. ​​Moore MJ, Tannock IF, Ernst DS, et al: Gemcitabine: მომაბეზრებელი ახალი აგენტი მოწინავე urothelial კიბოს მკურნალობაში. J Clin Oncol15: 3441-3445, 1997 წ.

47. მარტინ C, Ardizonni A, Rosso R: Gemcitabine: უსაფრთხოების პროფილი და ეფექტურობა ფილტვის არა მცირე უჯრედული კიბოს დროს, ასაკზე გავლენას არ ახდენს. დაბერება 9: 297-303,1997 წ.

48. მწვანე MR: გემციტაბინის უსაფრთხოების მიმოხილვა. სემინ ონკოლი 23 (5 სუპლ 10): 32-35, 1996 წ.

49. Shepherd FA, Abratt RP, Anderson H, et al: Gemcitabine ხანდაზმული პაციენტების მკურნალობაში ფილტვის მოწინავე არაუჯრედოვანი კიბოთი. Semin Oncol 24 (2 suppl 7): 50-55, 1997 წ.

50. Ricci S, Antonuzzo A, Galli L, et al: Gemcitabinemonotherapy ხანდაზმულ პაციენტებში ფილტვების მოწინავე არაუჯრედოვანი კიბოთი: ამულცენტრული II ფაზის შესწავლა. ფილტვის კიბო 27: 75-80, 2000 წ.

51. ტოონატო მ, მოსკოვი AM, მარტინ C: გემციტაბინის უსაფრთხოების პროფილი. კიბოს საწინააღმდეგო პრეპარატები 6 (დამატება 6): 27-32, 1995 წ.

52. Venook AP, Egorin MJ, Rosner GL, et al: ფაზა I და გემციტაბინის ფარმაკოკინეტიკური კვლევა ღვიძლის ან რენალდიფუნქციის მქონე პაციენტებში: კიბო და ლეიკემია ჯგუფი B 9565. J Clin Oncol 18: 2780-2787, 2000.

53. ბერნაბეი რ, გამბასი გ, ლაპანე კ და სხვები: კიბოს მქონე ხანდაზმული პაციენტების ტკივილის მართვა. JAMA 279: 1877-1882, 1998 წ.

54. Sheehan DC, Forman WB: კიბოს მქონე ხანდაზმული ადამიანის სიმპტომური მართვა. Clin Geriatr Med 13: 203-219, 1997 წ.

55. Ferrell BR, Ferrell BA: ტკივილი ხანდაზმულებში, McGuireDB- ში, Yarbro CH, Ferrell BR (რედ.): კიბოს ტკივილის მართვა, გვ. 273-287. ბოსტონი, ჯონსი და ბარტლეტის გამომცემლები, 1995 წ.

56. Brescia FJ, Adler D, Grey G, et al: ჰოსპიტალიზებული მოწინავე კიბოს პაციენტები: პროფილი. J Pain სიმპტომის მართვა 5: 221-227, 1990 წ.

57. Ferrell BA, Ferrell BR, Osterweil D: ტკივილი მეძუძურ სახლში. J Am Geriatr Soc 38: 409-414, 1990 წ.

58. Ferrell BR, Wisdom C, Wenzl C: სიცოცხლის ხარისხი, როგორც შედეგი, ცვლადი კიბოს ტკივილის მართვაში. კირჩხიბი 63: 2321-2327, 1989 წ.

59. Kaiko RF, Wallenstein SL, Rogers AG და სხვები: ნარკოტიკული საშუალებები. Med Clin North Am 66: 1079-1089, 1982 წ.

60. Lilliemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS, et al: Chemicalsplanchnicectomy პაციენტებში პანკრეასის კიბოს unreectable. პერსპექტიული რანდომიზებული სასამართლო პროცესი. ენ სურგი 217: 447-457, 1993 წ.

61. Lillimoe KD, Pitt HA: პალიაცია, ქირურგიული და სხვა. კიბო 78: 605-614, 1996 წ.

62. Thompson GE, Moore DC, Bridenbaugh LD, et al: მუცლის ტკივილი და ალკოჰოლი ცელიაკიური წნულის ნერვის ბლოკადა. ანესტი ანალგი 56: 1-5, 1977 წ.

63. რასელ RCG: ტკივილისა და სიყვითლის შემსუბუქება: მიმოხილვა. ენ ონკოლი 10 (დამატება 4): 165-169, 1999 წ.

64. Caraceni A, Portenoy RK: ტკივილის მართვა პაციენტებში პანკრეასის კარცინომით. კიბო 78: 639-653,1996.

65. Ballinger AB, McHugh M, Catnach SM, et al: სიმპტომის შემსუბუქება და ცხოვრების ხარისხი ნაღვლის სადინრების ავთვისებიანი ობსტრუქციისთვის სტენტირების შემდეგ. Gut35: 467-470, 1994 წ.

66. Luman W, Cull A, Palmer KR: სიცოცხლის ხარისხი პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ სტიმული ავთვისებიანი ბილიარული ობსტრუქციისთვის. Eur J გასტროენტეროლი ჰეპატოლი 9: 481-484, 1997 წ.

67. Schofl R, Brownstone E, Reichel W, et al: Malignantbile-duct obstruction: გამოცდილება თვითმმართველობის გაფართოების ლითონის endoprostheses (Wallstents) ავსტრიაში. ენდოსკოპია 26: 592-596, 1994 წ.

68. მაცუდა Y, Shimakura K, Akamatsu T: ფაქტორები, რომლებიც გავლენას ახდენენ სტენტის გამტარობაზე ავთვისებიანი ბილიარული ობსტრუქციული დაავადების დროს: ერთჯერადი და მრავალჯერადი ანალიზი. Am J გასტროენტეროლი 86: 843-849, 1991 წ.

69. O’Brien S, Hatfield AR, Craig PI, et al: 3 წლიანი შემდგომი გაფართოება ლითონის სტენტებით ენდოსკოპიური პალიაციისას გრძელვადიან გადარჩენილთა ავთვისებიანი ბილიარული ობსტრუქციით. გუტი 36: 618-621, 1995 წ.

70. Neuhaus H, Hagenmuller F, Griebel M, et al: Percutaneouscholangioscopic or transpapillary insertion of self-expanding biliare metalstents. გასტროინტესტი ენდოსკოპი 37: 31-37, 1991 წ.

71. Knyrim K, Wagner HJ, Pausch J, et al: პერსპექტიული, რანდომიზებული, კონტროლირებადი ცდა ლითონის სტენტებისთვის საერთო ნაღვლის სადინრის ავთვისებიანი ობსტრუქციისათვის. ენდოსკოპია 25: 207-212, 1993 წ.

72. Raikar GV, Melin MM, Ress A, et al: ქირურგიული პალიაციის შედარებით ეფექტური ანალიზი ენდოსკოპიური სტენტირების წინააღმდეგ პანკრეასის კიბოს განუკურნებელ მკურნალობაში. ენ სურგ ონკოლი 3: 470-475, 1996 წ.

73. Venu RP, Pastika BJ, Kini M, et al: Self-expandable metalstents for malignant gastric outlet obstruction: მოდიფიცირებული ტექნიკა. ენდოსკოპია 30: 553-558, 1998 წ.

74. ფერეტისი C, ბენაკისი პ, დიმოპულოსი C და სხვები: კუჭის გასასვლელი ავთვისებიანი ობსტრუქციის პალიაცია თვითგაფართოებული ლითონის სტენტებით. ენდოსკოპია 28: 225-228, 1996 წ.